小兒特發(fā)性血小板減少性紫癜應(yīng)該如何治療？

(一)治療

1.一般治療急性出血及血小板過低宜住院治療，注意預(yù)防感染、外傷，忌用阿司匹林等影響血小板功能的藥物，可適當(dāng)使用止血藥，如月經(jīng)經(jīng)期過長(zhǎng)的女孩可使用甲孕酮類藥物。

2.腎上腺皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素能抑制抗血小板抗體的產(chǎn)生，降低毛細(xì)血管脆性，抑制單核-巨噬系統(tǒng)吞噬吸附有抗體的血小板，因而延長(zhǎng)了血小板生存期，減少了其消耗。使用的指征是：①黏膜出血;②皮膚廣泛紫癜和瘀斑，尤其是頸部的皮膚;③血小板計(jì)數(shù)<30×109/L;④血小板持續(xù)降低超過3周;⑤病情加重或進(jìn)展快;⑥復(fù)發(fā)性ITP。

(1)潑尼松：1.5～2mg/(kg·d)，分3次服，用至血小板數(shù)恢復(fù)近于正常水平即可逐步減量，一般療程不超過4周。如果隨減量、停藥血小板數(shù)亦再次下降，間歇1個(gè)月左右可重復(fù)治療1療程。

(2)地塞米松沖擊療法：主要用于嚴(yán)重的出血，劑量為1.5～2mg/(kg·d)，靜滴5～7天，作用較潑尼松強(qiáng)而快，若無效，不必延長(zhǎng)使用。

(3)甲潑尼龍(甲基氫化潑尼松，甲基強(qiáng)的松龍)：500mg/(m2·d)，靜滴5天，指征及作用同地塞米松。

3.高劑量人血丙種球蛋白其主要作用是能封閉巨噬細(xì)胞的Fc受體，阻止巨噬細(xì)胞對(duì)血小板的結(jié)合與吞噬，降低自身抗體的合成，保護(hù)血小板和(或)巨核細(xì)胞免受抗血小板抗體的損傷。另外由于高劑量人血丙種球蛋白的輸入常能幫助機(jī)體擺脫反復(fù)呼吸道感染，對(duì)治療也有益。急性ITP的治療總劑量為2.0g/kg，靜脈滴注，可采用0.4g/(kg·d)，靜滴5天，或是1.0g/(kg·d)，靜滴2天，必要時(shí)3～4周后可重復(fù)。慢性ITP初期高劑量人血丙種球蛋白治療時(shí)，可給予1.0g/(kg·d)靜滴2天，然后根據(jù)血小板計(jì)數(shù)波動(dòng)情況，定期給予0.4～1.0g/(kg·d)靜滴，以維持血小板計(jì)數(shù)在安全水平(>30×109/L)。有些慢性ITP病人使用皮質(zhì)激素時(shí)間過長(zhǎng)，此時(shí)可使用人血丙種球蛋白作為一種有效的替代性輔助治療。

4.腎上腺皮質(zhì)激素與高劑量人血丙種球蛋白聯(lián)合應(yīng)用當(dāng)病人有廣泛的瘀點(diǎn)、瘀斑、黏膜出血或出現(xiàn)器官內(nèi)出血尤其是顱內(nèi)出血的癥狀和(或)體征時(shí)，此時(shí)應(yīng)果斷地聯(lián)合應(yīng)用，劑量同上。緊急時(shí)皮質(zhì)激素多采用地塞米松或甲潑尼龍(甲基氫化潑尼松)。聯(lián)合的優(yōu)點(diǎn)能迅速改善臨床癥狀，使血小板數(shù)量迅速升高到安全水平。在皮質(zhì)激素與人血丙種球蛋白聯(lián)合使用的過程中，需要小心觀察其毒性反應(yīng)。前者如血壓升高、骨質(zhì)疏松、庫欣綜合征及免疫抑制作用等;后者少數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等;由于人血丙種球蛋白中含有血型抗體，也可出現(xiàn)輕度抗人球蛋白試驗(yàn)陽性的溶血。臨床上IgA缺乏癥病人的體內(nèi)存有抗IgA的抗體，商業(yè)性人血丙種球蛋白中含有少量IgA，此時(shí)輸注人血丙種球蛋白時(shí)就會(huì)出現(xiàn)過敏反應(yīng)，所幸此種情況極為罕見。

5.抗-RhD免疫球蛋白(抗-D球蛋白)25～50μg/(kg·d)，靜脈注射。3～4天后查血紅蛋白和血小板水平，如果顯示血小板數(shù)上升，則每當(dāng)血小板數(shù)低于30×109/L時(shí)即可重復(fù)使用。如果血紅蛋白水平低于10g/L，劑量可增加到70～80μg/(kg·d)，每隔3～8周重復(fù)給予，以維持血小板水平在30×109/L以上。其藥理作用是由于抗-D免疫球蛋白與RhD陽性患者的紅細(xì)胞結(jié)合發(fā)生一定程度的溶血，由此亦免疫清除了被抗體包被的部分紅細(xì)胞，并封閉了單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的FC受體，因而延長(zhǎng)了ITP病兒血小板的生存期。血小板計(jì)數(shù)多在使用48h后上升，故對(duì)緊急情況不適用。未切脾的病人較已切脾的病人療效更好。主要不良反應(yīng)為溶血引起的發(fā)熱、頭痛、寒戰(zhàn)等，血紅蛋白平均下降17g/L，多為血管外溶血。國外多用于慢性ITP，認(rèn)為便利、安全、便宜，且兒童患者效果更好。

6.免疫抑制藥

(1)長(zhǎng)春新堿：0.02mg/kg(總量≤2mg/次)，溶于生理鹽水中靜脈注射或滴注，每周1次，4周為1個(gè)療程，間歇2～3周可重復(fù)使用。

(2)硫唑嘌呤：1～5mg/(kg·d)，并需較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，也可與潑尼松等合用，有時(shí)會(huì)引起中性粒細(xì)胞降低。

(3)環(huán)磷酰胺：作用與硫唑嘌呤相似，1～2mg/(kg·d)，分3次口服，通常2～10周后見效。不良反應(yīng)有骨髓抑制、脫發(fā)、出血性膀胱炎，肝功能受損等。

(4)環(huán)胞素A：抑制T淋巴細(xì)胞釋放白介素-2，可試用于難治性ITP。5mg/(kg·d)，分2次服用，2～4周后顯效，可根據(jù)病情連用數(shù)月。

(5)干擾素α：每次(2～3)×106U皮下注射，隔天1次，1～3周后見效。干擾素的機(jī)理尚不清楚，體外可抑制B淋巴細(xì)胞合成免疫球蛋白。不良反應(yīng)是注射部位疼痛、出血、發(fā)熱、頭痛、肝功能受損、骨髓抑制等。免疫抑制藥的不良反應(yīng)較多，使用中應(yīng)嚴(yán)密觀察，并監(jiān)測(cè)血象，肝、腎功能等。

7.達(dá)那唑?qū)傩坌约に仡愃幬铮糠蛛y治性ITP治療有效，通常300～400mg/(m2·d)，分次口服,2～3個(gè)月，可與長(zhǎng)春新堿合用。不良反應(yīng)痤瘡、多毛、體重增加和肝功能損害。

8.血小板和紅細(xì)胞病人有嚴(yán)重內(nèi)臟出血，或出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)體征提示顱內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)緊急輸注血小板。若有失血性貧血可同時(shí)給予濃縮紅細(xì)胞。

9.脾切除急性ITP的重型，具有威脅生命的出血、內(nèi)科治療反應(yīng)差者。慢性ITP中血小板計(jì)數(shù)持續(xù)<30×106/L，常有出血且對(duì)內(nèi)科治療效果差，或經(jīng)?？赡苁軅牟?，都有切脾指征。兒童ITP易于控制且預(yù)后好，在初診后的2年內(nèi)很少有必要切脾，有些病兒4～5年后仍可自然緩解，加之兒童切脾后易出現(xiàn)暴發(fā)性感染，因此切脾手術(shù)需要慎重考慮。兒童切脾宜在6歲后進(jìn)行，由于既往多用皮質(zhì)激素，所以需在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后數(shù)天繼續(xù)使用，常用甲潑尼龍(甲基氫化潑尼松)500mg/(m2·d)，若病兒有活動(dòng)性出血?jiǎng)t需輸注血小板和全血。切脾后約50%的ITP病兒可完全恢復(fù)，對(duì)皮質(zhì)激素及人血丙種球蛋白敏感的病例可達(dá)到80%～90%療效。

10.血漿置換如果內(nèi)科治療及切脾后，病人的血小板仍持續(xù)<30×106/L，臨床有嚴(yán)重出血，可采用本療法以減少循環(huán)中抗體量。但本法需特殊設(shè)備，價(jià)格貴，且維持時(shí)間短。

(二)預(yù)后急性ITP的85%～90%患者于6個(gè)月內(nèi)自然痊愈，約10%轉(zhuǎn)為慢性，病死率約1%，主要死于顱內(nèi)出血。慢性ITP病兒在1年至數(shù)年后仍有部分可自發(fā)緩解，有50%～60%的病例不必繼續(xù)治療或切脾最終能夠穩(wěn)定下來。

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