缺血性陰莖異常勃起的治療

缺血性陰莖異常勃起(priapism,pp)是男科急癥，一旦確定診斷就應(yīng)立即組織搶救治療，治療應(yīng)采用逐步遞進(jìn)的方法以便盡快降低陰莖海綿體內(nèi)壓，恢復(fù)靜脈回流通道，防止海綿體組織損傷。根據(jù)發(fā)病原因，積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，采用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗感染以及輸入堿性藥物等方法，必要時(shí)適當(dāng)吸氧，采取心電圖及血壓監(jiān)測(cè)。

一、陰莖海綿體注射新福林

新福林是選擇性腎上腺素α1受體激動(dòng)劑，陰莖海綿體注射后通過(guò)陰莖海綿體血管收縮作用誘導(dǎo)陰莖疲軟，與其它同類藥物相比，發(fā)生心血管不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)最低，可作為穿刺或灌注的首選。但是，隨著pp持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，缺血、酸中毒加重，新福林效果逐漸減弱。通常pp持續(xù)時(shí)間12~24h以內(nèi)者，首先用新福林10mg加生理鹽水10ml稀釋，陰莖海綿體內(nèi)注射新福林稀釋液3~5ml，可以隔10min反復(fù)注射2~3次，多數(shù)患者可以轉(zhuǎn)入疲軟狀態(tài)。在使用新福林治療過(guò)程中必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心電圖，適當(dāng)使用降壓藥物。其他腎上腺素受體激動(dòng)劑如腎上腺素、去甲基腎上腺素應(yīng)同時(shí)作用于β1和β2受體，增加心血管危險(xiǎn)，不推薦使用。

二、陰莖海綿體穿刺、沖洗

陰莖海綿體內(nèi)連續(xù)注射新福林3~5次仍然無(wú)效，需用粗針頭陰莖海綿體穿刺放出陰莖海綿體內(nèi)積血，同時(shí)可以配制新福林肝素溶液(筆者通常使用生理鹽水500ml+新福林10mg+肝素適量)，在利用連接輸血袋粗針頭經(jīng)陰莖頭分別穿刺陰莖海綿體，反復(fù)沖洗放出積血直到陰莖疲軟及維持疲軟狀態(tài)。一些患者沖洗后可以轉(zhuǎn)入疲軟狀態(tài)，但是一旦停藥再次勃起時(shí)，如利用輸液泵持續(xù)灌注新福林肝素溶液能獲得比較滿意的效果，但是需要監(jiān)測(cè)血壓和心電圖。

(三)陰莖海綿體-尿道海綿體分流術(shù)

pp持續(xù)72h以上，由于大片組織壞死，陰莖海綿體對(duì)腎上腺素激動(dòng)劑類藥物反應(yīng)性顯著降低，單純陰莖海綿體內(nèi)注射新福林稀釋液以及陰莖海綿體穿刺，沖洗效果不佳，需要行陰莖海綿體-尿道海綿體分流手術(shù)來(lái)重新建立海綿體的循環(huán)。

1.常用的陰莖海綿體遠(yuǎn)端分流術(shù)包括：陰莖海綿體遠(yuǎn)端分流術(shù)(陰莖海綿體-陰莖頭分流術(shù))、陰莖海綿體近端分流術(shù)(陰莖海綿體-尿道海綿體)和陰莖海綿體-大隱靜脈分流術(shù)。在各種分流術(shù)式中，遠(yuǎn)端分流術(shù)應(yīng)作為首選，因其操作簡(jiǎn)單且并發(fā)癥最少。這種分流術(shù)可以采用大的活檢穿刺針(winter)或刀片(ebbeh?j)經(jīng)皮插入陰莖頭內(nèi)陰莖海綿體尖端白膜而建立陰莖海綿體-陰莖頭血流通道，使陰莖海綿體內(nèi)血液通過(guò)尿道海綿體分流而誘導(dǎo)陰莖疲軟。這種分流手術(shù)需要陰莖海綿體內(nèi)至少有部分血流，而且陰莖海綿體白膜尖端切口開(kāi)窗的方法(al-ghorab)，白膜切口要達(dá)到0.5cm以上，才能保證陰莖海綿體近端血液通道充分分流目的。但是，如果pp時(shí)間較長(zhǎng)致陰莖海綿體壞死纖維化而根本沒(méi)有血液流通的患者，單純陰莖海綿體白膜尖端切口開(kāi)窗的方法達(dá)不到分流目的，需要在經(jīng)陰莖頭在兩側(cè)陰莖海綿體尖端開(kāi)窗，利用小型heggar擴(kuò)張器將陰莖海綿體擴(kuò)張建立隧道，保證陰莖海綿體-尿道海綿體血液分流目的。我們采用遠(yuǎn)端分流加白膜下通道治療11例患者，7例(64%)患者手術(shù)后恢復(fù)疲軟狀態(tài)，4例(36%)術(shù)后配合利用輸液泵持續(xù)灌注新福林肝素溶液后恢復(fù)疲軟狀態(tài)。

2.近端分流術(shù)(quackels分流術(shù)，陰莖海綿體和尿道海綿體分流術(shù))：當(dāng)陰莖海綿體和陰莖頭分流術(shù)失敗的患者可選擇近端陰莖海綿體和尿道海綿體分流術(shù)。過(guò)去多在陰莖體部行陰莖海綿體和尿道海綿體開(kāi)窗吻合分流術(shù)，但是，由于此處尿道海綿體薄弱容易引起尿道-陰莖海綿體瘺。筆者經(jīng)歷2例此類患者，需要進(jìn)行膀胱造瘺后尿道-陰莖海綿體瘺閉合。因此，tomflue教授提出在陰莖根部實(shí)施陰莖海綿體和尿道球部海綿體分流術(shù)，因?yàn)槟虻狼虿亢＞d體海綿體空間較大，不僅手術(shù)容易，而且可防止尿道-陰莖海綿體瘺。

3.陰莖海綿體和大隱靜脈分流術(shù)(grayhack分流術(shù))：一些重度患者，上述陰莖海綿體和陰莖頭分流術(shù)或陰莖海綿體和尿道海綿體分流術(shù)治療無(wú)效的晚期白血病或腫瘤患者也可以最終選擇陰莖海綿體和大隱靜脈分流術(shù)。(四)隨訪缺血性pp如果早期診斷，早期治療，不僅臨床治療效果良好，而且能夠防止海綿體組織結(jié)構(gòu)損傷，可顯著降低合并癥發(fā)生率，保存勃起功能。但是，缺血性pp持續(xù)時(shí)間大于24h以上者，陰莖海綿體組織結(jié)構(gòu)受到損傷，而且，陰莖海綿體-尿道海綿體分流術(shù)雖可以有效治療缺血性pp，但少數(shù)患者分流通路會(huì)隨著時(shí)間推移而關(guān)閉，但是，大多數(shù)患者會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重勃起功能障礙。由于目前報(bào)道的病例數(shù)有限，且接受過(guò)多種治療方法，很難說(shuō)明一種分流術(shù)的效果優(yōu)于另一種術(shù)式。目前資料表明：各種術(shù)式的成功率為al-ghorab：74%;ebbeh?j：73%;winter：66%;quackels：77%;grayhack：76%。并發(fā)癥：近端分流ed的發(fā)生率為50%，遠(yuǎn)端分流為25%或更低。quackels法容易發(fā)生尿道瘺和化膿性海綿體炎，而grayhack容易發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞。筆者共收治25例嚴(yán)重缺血性pp，pp持續(xù)時(shí)間在3d到7d，通過(guò)陰莖海綿體和陰莖頭分流加陰莖海綿體擴(kuò)張建立隧道治療獲得滿意效果，但是絕大多數(shù)患者發(fā)生陰莖海綿體纖維化和ed。

缺血性pp的持續(xù)時(shí)間大于24h者ed發(fā)生率大于90%。采用磷酸二酯酶5抑制劑改善勃起效果不佳。缺血性pp有急診即刻放置陰莖起勃器(假體)成功的報(bào)道。隨著缺血時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致海綿體纖維化和勃起功能喪失，延遲放置假體會(huì)使操作困難，且尿道及白膜穿孔，感染等并發(fā)癥機(jī)率增多。筆者對(duì)晚期缺血性pp分流術(shù)后陰莖海綿體纖維化和重度勃起功能障礙患者手術(shù)植入陰莖起勃器治療，獲得比較滿意的效果。

總之，缺血性pp的患者均需要得到緊急評(píng)估，盡早診斷、早期合理治療。缺血性治療的目的是盡快恢復(fù)陰莖疲軟狀態(tài)、盡早改善陰莖海綿體缺氧狀態(tài)，防止陰莖海綿體損傷，防治陰莖海綿體纖維化和ed。

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