神經(jīng)性陽(yáng)痿的檢查手段有哪些？

要想客觀地證實(shí)神經(jīng)損傷的存在和定位，就必須對(duì)患者進(jìn)行徹底的神經(jīng)學(xué)檢查和定位。體檢內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)感覺(jué)中樞的檢查（如對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷能力）；對(duì)顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)的檢查（包括后背的感覺(jué)）；對(duì)深腱反射、球海綿體肌反射和肛門(mén)反射的檢查；對(duì)步態(tài)和小腦功能的檢查。比如骶反射?。?－4）的完整性可通過(guò)球海綿體肌反射得到檢測(cè)，以一手捏龜頭，另一手置于會(huì)陰或肛門(mén)，便可感覺(jué)肌肉的收縮。在臨床檢查中，SP70％的正常男子具有這一軀體反射。陰莖感覺(jué)的臨床檢查也是有用的，如針刺試驗(yàn)和酒精棉球溫度感覺(jué)試驗(yàn)，可以證實(shí)陰莖背神經(jīng)的感覺(jué)成分是否受到傷害。下面將分別予以介紹：（１）、提睪反射它是一個(gè)同側(cè)的、表淺的軀體性反射。利用大頭針的鈍頭輕劃大腿內(nèi)側(cè)皮膚，便可以引出這一反射。反應(yīng)為同側(cè)睪丸的升高。該反射由髂腹股溝和生殖股神經(jīng)調(diào)節(jié)，其反射中樞位于脊髓的腰1、腰2、節(jié)段。這種激發(fā)的提睪肌反射是緩慢出現(xiàn)的，就象在性喚起過(guò)程中所見(jiàn)到的那樣。無(wú)論外周反射弧的任何部分或中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損傷，都會(huì)使這一反射消失。（２）、陰囊反射它是一個(gè)軸突的和局部的反射。當(dāng)一個(gè)男子在一間冷房子中裸體時(shí)，就常常可以注意到這一現(xiàn)象。這一反射是陰囊肉膜肌肉的一種緩慢的、蠕動(dòng)性收縮。把一個(gè)冷的物體置于陰囊、會(huì)陰、或大腿內(nèi)上部位時(shí)，就可以引出這一反射。當(dāng)病人具有肌肉或局部神經(jīng)的病變時(shí)，這一反射消失。（３）、淺肛門(mén)反射它是雙側(cè)的、軀體的和表淺的反射，其反射中樞在骶病"3、4節(jié)段。當(dāng)輕劃會(huì)陰區(qū)域的皮膚時(shí)，可以見(jiàn)到肛門(mén)外括約肌的收縮。（４）、肛門(mén)內(nèi)反射可以用來(lái)評(píng)價(jià)腹下神經(jīng)和骶前神經(jīng)叢中的交感成分，推測(cè)其中樞位于腰焙M腰2節(jié)段。當(dāng)向肛門(mén)插入帶指套的手指時(shí)，可以引出這一反射，表現(xiàn)為肛門(mén)內(nèi)括約肌的收縮!（５）、球海綿體肌反射它是雙側(cè)的、脊髓的和軀體性的神經(jīng)反射。這一反射弧的傳入和傳出神經(jīng)纖維均來(lái)自陰部神經(jīng)，其反射中樞位于骶髓的第2、3節(jié)段。早在本世紀(jì)初，人們就知道當(dāng)針刺陰莖龜頭的背部時(shí)或輕捏龜頭施以少許壓力時(shí)，就可以引出這一反射。它表現(xiàn)為球海綿體肌和肛門(mén)外括約肌的收縮，肉眼可以觀察到后一肌群的JU縮。這一反射也能通過(guò)更為可靠的電刺激法和肌電圖記錄法來(lái)定量測(cè)量。（６）、骶激發(fā)電位測(cè)定骶激發(fā)電位測(cè)定實(shí)際上是對(duì)上述的球海綿體肌反射活動(dòng)的電生理測(cè)定，進(jìn)行這一試驗(yàn)時(shí)，需要在陰莖龜頭上放置一個(gè)環(huán)形電極，通過(guò)這一電極向陰莖皮膚施加刺激，然后利用插在球海綿體肌上的針狀電極和與之相連結(jié)的肌電圖來(lái)記錄球海綿體肌的反射，這一試驗(yàn)測(cè)量的是由給陰莖龜頭刺激開(kāi)始到球海綿體肌作出最初反應(yīng)的時(shí)間。正常有勃起能力的男子的平均球海綿體肌反射潛伏時(shí)間為35.0±1.2毫秒（28－42毫秒），這是陽(yáng)痿神經(jīng)生理學(xué)檢查中應(yīng)用最為廣泛的一項(xiàng)檢查指標(biāo)。它是一個(gè)左右交叉的多突觸反射，刺激一側(cè)就能導(dǎo)致同側(cè)和對(duì)側(cè)的潛伏的反應(yīng)。試驗(yàn)中使用的是每秒一次、每次持續(xù)焙撩氳姆講齔宕碳??；郝甭齔e強(qiáng)度由30伏增加到60伏或由6毫安增加到9毫安，以便使大多數(shù)患者能確認(rèn)第一次知覺(jué)到的電刺激或曰感覺(jué)閾；當(dāng)脈沖強(qiáng)度由45伏增加到60伏或由9毫安增加到12毫安時(shí)，常常能確認(rèn)肌電圖的初次反應(yīng)或反射閾值；將強(qiáng)度由60伏增加到90伏或由12毫安增加到15毫安時(shí)，將驗(yàn)證最小反射潛伏期。據(jù)推測(cè)這一軀體反射的途徑包括陰莖背神經(jīng)和陰部神經(jīng)傳入纖維，骶髓，陰部神經(jīng)傳出纖維，會(huì)陰神經(jīng)深支。該反射的特征是：⑴、隨著刺激強(qiáng)度的增加，最小反射潛伏時(shí)間減少；⑵、刺激單側(cè)神經(jīng)可以記錄到雙側(cè)的肌電圖反應(yīng)。肌電圖反應(yīng)可以由球海綿體肌本身記錄到，或由尿道外括約肌或肛門(mén)外括約肌記錄到。異常骶反應(yīng)的定義是反射潛伏期時(shí)間大于平均值（30－40毫秒）加3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，它提示存在神經(jīng)病理改變的高度可能性。陽(yáng)痿病人的平均潛伏時(shí)間約７０毫秒。在調(diào)查勃起障礙中，解釋單純的軀體試驗(yàn)結(jié)果時(shí)必須十分小心，盡管骶激發(fā)電位能測(cè)定的是軀體神經(jīng)功能，而不是評(píng)價(jià)海綿體神經(jīng)等自主神經(jīng)，但可能會(huì)聯(lián)系到自主神經(jīng)的神經(jīng)病變，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中自主神經(jīng)的病變。中間灰質(zhì)中的副交感神經(jīng)元在解剖上是與軀體神經(jīng)元緊密相鄰的，因此，它的檢測(cè)價(jià)值似乎是證實(shí)與勃起障礙相關(guān)的神經(jīng)損傷的存在、位置（外周、骶、骶以上部位；左側(cè)或右側(cè)）和性質(zhì)（運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)），而并非作為陽(yáng)痿病人的一個(gè)常規(guī)篩選試驗(yàn)?？梢愿鶕?jù)骶激發(fā)試驗(yàn)的檢查結(jié)果，把神經(jīng)損傷按解剖定位來(lái)進(jìn)行分類(lèi)：①、外周感覺(jué)神經(jīng)病理改變：糖尿病或酗酒等引起外周感覺(jué)神經(jīng)病理改變后，外周傳導(dǎo)時(shí)間可出現(xiàn)異常。具有外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病理改變的患者可能具有正常的外周感覺(jué)傳導(dǎo)時(shí)間，但骶激發(fā)電位試驗(yàn)（運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)）測(cè)得的球海綿體反射潛伏時(shí)間可能是異常延長(zhǎng)的。②、骶髓損傷：具有多發(fā)性硬化、脊髓損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等引起可疑的骶髓損傷時(shí)，可能證實(shí)患者存在外周和總的傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)。③、骶髓以上部位損傷：因橫斷性脊髓炎、頸椎間盤(pán)病、頭或脊髓損傷等所致骶部以上部位脊髓損傷時(shí)，患者的總傳導(dǎo)時(shí)間及中樞傳導(dǎo)時(shí)間可能延長(zhǎng)，而外周傳導(dǎo)時(shí)間正常。通過(guò)背神經(jīng)軀體感覺(jué)激發(fā)電位試驗(yàn)，能夠確定背神經(jīng)陽(yáng)痿或感覺(jué)缺陷陽(yáng)痿綜合征的特點(diǎn)。這一試驗(yàn)的異常，表明患者存在性功能障礙，如動(dòng)物背神經(jīng)損傷后，可觀察到騎跨活動(dòng)減少，射精及抽動(dòng)異常。陰莖背神經(jīng)損傷后，對(duì)病人的勃起能力有不利影響。為要達(dá)到性交所必需的勃起硬度，有時(shí)需要幾天重復(fù)的盆神經(jīng)刺激。背神經(jīng)將向大腦中樞提供足夠感覺(jué)信號(hào)，以便使傳出沖動(dòng)的反應(yīng)信號(hào)通過(guò)大腦－－骶傳導(dǎo)通路到達(dá)盆海綿體神經(jīng)。（７）、陰莖夜間勃起試驗(yàn)（ＮＰＴ）有人認(rèn)為所有懷疑為神經(jīng)性陽(yáng)痿的病人都應(yīng)接受ＮＰＴ這種睡眠研究檢查，在睡眠中監(jiān)測(cè)球海綿體肌和坐骨海綿體肌的活動(dòng)，是對(duì)上述球海綿體肌激發(fā)電位試驗(yàn)的重要補(bǔ)充，它能提供更多的有用的信息。然而，涉及眼快動(dòng)期（即熟睡期）勃起的確切神經(jīng)通路并不清楚，間接證據(jù)表明，眼快動(dòng)期發(fā)生的自發(fā)性勃起和視覺(jué)色情刺激引起的勃起并非由相同的神經(jīng)通路所控制，不過(guò)這些通路可能還是密切相關(guān)的。人們也不清楚干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)的哪些特定區(qū)域會(huì)改變ＮＰＴ的測(cè)試結(jié)果。在測(cè)定ＮＰＴ時(shí)，同時(shí)監(jiān)測(cè)腦電圖、下頜肌肌電圖、眼電圖和球海綿體肌活動(dòng)，將有助于改進(jìn)睡眠研究所能提供的局部化的神經(jīng)信息。（８）、陰莖生物震感閾測(cè)定陰莖生物震感閾的檢測(cè)，將采用一個(gè)具有固定振蕩頻率的可移動(dòng)的手握電磁振蕩裝置，但振蕩的振幅是可變的。該裝置的接觸頭將分別置于雙側(cè)食指的指腹和陰莖干的左右側(cè)面及龜頭。在檢測(cè)時(shí)，宜緩慢增大振蕩振幅，一旦病人感覺(jué)到這種震動(dòng)，就立即告訴醫(yī)生；同樣要求病人在逐漸減弱振動(dòng)強(qiáng)度時(shí)，及時(shí)告訴醫(yī)生震動(dòng)感的消失。在這兩次檢查中所記錄到的振蕩強(qiáng)度應(yīng)該是一樣的。應(yīng)該注意到，隨著年齡的增長(zhǎng)局部皮膚壓力覺(jué)感受小體的敏感性退化，皮膚的膠原浸潤(rùn)和皮膚的萎縮。在正常情況下，陰莖龜頭的震動(dòng)感覺(jué)閾值較高，反映出龜頭皮膚中環(huán)層小體數(shù)量是相對(duì)貧乏的。陰莖生物震感閾的檢測(cè)似乎是檢測(cè)有陰莖背神經(jīng)傳入通路異常的很好的篩選試驗(yàn)。檢測(cè)證實(shí)大多數(shù)具有生物震感閾異常的患者，具有潛在的糖尿病或酒精性神經(jīng)病變，他們也往往具有背神經(jīng)－－軀體感覺(jué)－－激發(fā)電位試驗(yàn)的異常。（９）、檢測(cè)全身和局部的神經(jīng)和肌肉功能①、測(cè)量仰臥位和站立位血壓、深呼吸時(shí)心率的變化及瞳孔對(duì)光反射。站立性低血壓、呼吸間歇期心率短時(shí)間變化的減少或缺乏，瞳孔對(duì)光反射遲鈍或其他異常表現(xiàn)，均有助于檢測(cè)全身性植物神經(jīng)的功能障礙。②、睡眠時(shí)陰莖皮膚的電活動(dòng)（ＥＤＡ）臨床神經(jīng)學(xué)檢查還涉及到監(jiān)測(cè)睡眠時(shí)的皮膚電活動(dòng)的爆發(fā)，這種爆發(fā)反映出睡眠中的交感活動(dòng)，它在正常時(shí)的眼快動(dòng)期減少。當(dāng)ＮＰＴ異常時(shí)，這種電活動(dòng)受到干擾，在眼快動(dòng)期不降低，提出勃起不能的原因可能是在交感和副交感活動(dòng)之間的不平衡。臨床還發(fā)現(xiàn)當(dāng)ＥＤＡ表現(xiàn)異常時(shí)（ＮＰＴ正常者不會(huì)出現(xiàn)這種異常），其他神經(jīng)學(xué)檢查可能完全正常，因此說(shuō)明這一測(cè)試還是有其獨(dú)到之處，可能具有一定的參考價(jià)值。③、以表面刺激器刺激陰部神經(jīng)，利用陰莖背神經(jīng)的軀體感覺(jué)激發(fā)電位可以研究皮質(zhì)、脊髓和外周神經(jīng)的整合性。尿流動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)（膀胱肌電圖、尿流率試驗(yàn)）等也將對(duì)診斷具有一定參考價(jià)值。必要時(shí)，進(jìn)行ＣＴ和脊髓Ｘ光檢查以排除占位性病變。總之，上述神經(jīng)系統(tǒng)檢查在常規(guī)的臨床評(píng)價(jià)陽(yáng)痿工作中的價(jià)值尚不清楚，但是這些反射的存在將使醫(yī)生確信這一區(qū)域的神經(jīng)狀態(tài)是正常的。更理想和更符合邏輯的是應(yīng)該檢查由這些反射所激發(fā)的勃起本身。通過(guò)局部振蕩刺激就是引起反射性勃起的途徑之一。

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