大病醫(yī)保將撬動商業(yè)醫(yī)療健康險(xiǎn)市場

隨著日前中國人壽成功中標(biāo)廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)采購項(xiàng)目，廣東全省實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保覆蓋已走完了最后一步。

據(jù)悉，按政府對大病醫(yī)保的推進(jìn)計(jì)劃，覆蓋廣州的大病醫(yī)保將于明年1月1日出臺，將統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，屆時(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合將合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，有470萬參保人群可實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；踞t(yī)療待遇給付經(jīng)辦整合工作。

不過，參加了職工醫(yī)保和享受公費(fèi)醫(yī)療的市民將不能再次參加居民大病醫(yī)保，此外，有條件的市民可在大病醫(yī)保的基礎(chǔ)上，額外增加商業(yè)重疾險(xiǎn)的配置進(jìn)行補(bǔ)充。

最高報(bào)銷18萬元

根據(jù)廣州市政府網(wǎng)站公告顯示，廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)采購項(xiàng)目已由中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司廣東省分公司中標(biāo)，目前正處于公示階段。

根據(jù)公告內(nèi)容，待公示結(jié)束之后，這筆預(yù)算3.84億元、為期三年的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，由中國人壽承辦，保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)28.6元/人每年，盈利率4%、虧損率4%。

按政府對大病醫(yī)保的推進(jìn)計(jì)劃，上述覆蓋全廣州的大病醫(yī)保將在明年1月1日出臺，將統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，屆時(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合將合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，有470萬參保人群可實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；踞t(yī)療待遇給付經(jīng)辦整合工作。

所謂的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，就是從醫(yī)?；饎潛苜Y金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)，對參保人患高額醫(yī)療費(fèi)大病、經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予“二次報(bào)銷”。

值得注意的是，此次廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法適用對象為大中專院校、中小學(xué)校的全日制在校學(xué)生;以及具有本市戶籍且未參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，包括未成年人(未滿18周歲的非在校學(xué)生)、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員以及老年居民。

這也意味著，盡管大病醫(yī)保涵蓋了城鎮(zhèn)居民260萬人，農(nóng)村居民210萬人，但是參加了職工醫(yī)保體系或者享有公費(fèi)醫(yī)療的群體則不能再次參加大病醫(yī)保項(xiàng)目。

此外，據(jù)了解，在一個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，大病醫(yī)保年度累計(jì)支付最高限額為12萬元。同時(shí)，大病醫(yī)保還建立了激勵機(jī)制，如參保人連續(xù)參保2年以上、不滿5年的，最高支付限額另行增加3萬元，即15萬元;連續(xù)參保滿5年的，最高支付限額另行增加6萬元。即如果參保人連續(xù)參保滿5年，則參保人在享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上，最高能享受大病保險(xiǎn)待遇達(dá)18萬元。

目前大病醫(yī)?？杀Ｕ系?2類大病，包括兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會性感染、耐多藥肺結(jié)核、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌，兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂。

大病醫(yī)保實(shí)施方式多樣

近年來，我國幾大保險(xiǎn)公司在參與社會醫(yī)療保障體系方面，作了大量的探索和創(chuàng)新，其中有兩種較為成功的模式：保險(xiǎn)合同模式和委托管理模式。

其中，“湛江模式”、“太倉模式”是保險(xiǎn)合同模式，即利用社?；鹣蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)，各方權(quán)利義務(wù)由保險(xiǎn)合同來約定。而“江陰模式”和“洛陽模式”是第三方委托管理模式，政府委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行管理和運(yùn)作，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收取管理費(fèi)用，但不承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

據(jù)衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)，截至2014年5月底，農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作已覆蓋全國50%以上的縣(市、區(qū))，其中，山東、天津、吉林、甘肅、青海等省市已在全省范圍內(nèi)推開大病保險(xiǎn)工作并實(shí)行省級統(tǒng)籌。

從這些地區(qū)來看，大病保險(xiǎn)試點(diǎn)主要采取委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的工作機(jī)制，部分承辦大病保險(xiǎn)工作的商業(yè)保險(xiǎn)公司，同時(shí)承擔(dān)了新農(nóng)合基本業(yè)務(wù)的經(jīng)辦服務(wù)工作，從而實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合經(jīng)辦和大病保險(xiǎn)承辦的全流程服務(wù)。

就廣東而言，各地開展大病醫(yī)保的模式多為保險(xiǎn)合同模式，不過承辦方式較為靈活，有保險(xiǎn)公司單獨(dú)承保、同一集團(tuán)各自承保和不同公司以聯(lián)合體形式承保等多種方式。如中國人壽承保汕頭、江門、河源等3個(gè)地市，韶關(guān)、陽江則是由中國人壽和平安養(yǎng)老共同承保。

2013年，廣寧縣五和鎮(zhèn)橫崗村村民馮水先，被檢出患上了“馬凡氏綜合征”，并進(jìn)行了“換心瓣”手術(shù)，全家因此背上了39萬多的債務(wù)，其中符合基本醫(yī)療規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用35萬元。

治病結(jié)束后，馮水先在當(dāng)?shù)厣绫＞謭?bào)銷了基本醫(yī)療7萬元，個(gè)人自付28萬元，然后承保當(dāng)?shù)卮蟛♂t(yī)保的中華聯(lián)合保險(xiǎn)為其報(bào)銷了18萬元，賠付比例達(dá)到64%，大大地減輕了馮水先的家庭負(fù)擔(dān)。

“肇慶市實(shí)施大病保險(xiǎn)以前，城鄉(xiāng)居民每人每年繳50元，但住院最高報(bào)銷限額只有11萬元，全部由社保局來支付。”廣東省保監(jiān)局相關(guān)負(fù)責(zé)人接受記者采訪時(shí)表示，但在2013年實(shí)施大病保險(xiǎn)之后，雖然每人每年依然繳納醫(yī)保費(fèi)50元，但每年最高可報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用就可升至25萬元;除了住院的醫(yī)療費(fèi)用，還有16個(gè)病種的門診費(fèi)用也可按規(guī)定限額報(bào)銷。

專家表示，盡快實(shí)現(xiàn)大病醫(yī)保的“全民”覆蓋并逐步提高報(bào)銷比例，將會明顯改善群眾“看病難、看病貴”以及“因病致窮”等現(xiàn)象。截至2014年上半年，廣東已有湛江、江門、清遠(yuǎn)、汕頭、云浮、肇慶等17個(gè)地市開展了大病保險(xiǎn)或完成招投標(biāo)工作，承保人數(shù)5708萬人，實(shí)現(xiàn)保費(fèi)4.7億元。

對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈收貢獻(xiàn)不大

8月13日，國務(wù)院發(fā)布關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見，提出要充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)對基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，按照全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的要求，做好受托承辦工作，不斷完善運(yùn)作機(jī)制，提高保障水平。

無疑，商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充和市場化運(yùn)營，將提高現(xiàn)行醫(yī)?；疬\(yùn)行效率，從而提高患者醫(yī)療支付能力。而在這方面，目前最為明確且正在推進(jìn)的就是商業(yè)保險(xiǎn)參與大病醫(yī)保。

業(yè)內(nèi)人士指出，2014年我國醫(yī)改的目標(biāo)是城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別達(dá)到70%以上和75%左右，目前新農(nóng)合報(bào)銷比例不足60%，城鎮(zhèn)居民不足70%，而大病醫(yī)保成為提高報(bào)銷比例的重要手段。

從歷史數(shù)據(jù)來看，大病醫(yī)保在大病領(lǐng)域，通過近20元籌資，能撬動10%左右的報(bào)銷比例提升，未來在報(bào)銷比例提升的目標(biāo)壓力下，大病醫(yī)保制度安排還將會逐步從大病向普通病種過渡。

“雖然目前我國城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)已超過13億人，覆蓋率也達(dá)到了95%以上，但由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平較低，民眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后(特別是大病治療往往超過基本醫(yī)療保障的最高限額)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重，‘因病返貧現(xiàn)象’仍然比較突出。”一位保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士告訴記者，因此加快開展和推廣城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)意義重大、影響深遠(yuǎn)，有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)。

目前，大病醫(yī)保在產(chǎn)品類別上屬于醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限為1年，盈利模式類似財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，盈利的主要影響因素包括綜合成本率和投資收益率。根據(jù)機(jī)構(gòu)測算，基于大病醫(yī)保保費(fèi)收入136億元，綜合成本率98%，投資收益率3.0%，償付能力150%的假設(shè)下，2015年大病醫(yī)?？韶暙I(xiàn)凈利潤約4.1億元，利潤率約為3%。

有保險(xiǎn)人士指出，雖然短期內(nèi)大病醫(yī)保對于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈收貢獻(xiàn)并不大，但商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主要看中的是大病醫(yī)保的協(xié)同效應(yīng)：拓展客戶資源、收集醫(yī)療理賠信息、與當(dāng)?shù)卣歪t(yī)療機(jī)構(gòu)建立良好合作關(guān)系、促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)銷售等。

大病醫(yī)保將是撬動商業(yè)醫(yī)療健康險(xiǎn)市場的最重要工具。而且，隨著一系列有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革文件的頒布，為商業(yè)保險(xiǎn)參與社會醫(yī)療保障體系建設(shè)提供了廣闊發(fā)展機(jī)遇，利好中國保險(xiǎn)行業(yè)的長期發(fā)展。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保機(jī)構(gòu)之間建立有效的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，醫(yī)院建立更加透明合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格構(gòu)成機(jī)制，解決商業(yè)健康保險(xiǎn)的定價(jià)難題和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控難題，是商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠大規(guī)模發(fā)展的基石。

大病醫(yī)保知多少

大病保障的保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人;保障范圍為城鄉(xiāng)居民大病患者在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上(即完成基本醫(yī)療報(bào)銷以后)發(fā)生的高額自付醫(yī)療費(fèi)用;保障水平：以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。

資金來源方面，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。

采用政府主導(dǎo)，商業(yè)化運(yùn)作的模式。具體承辦模式方面，將由地方政府衛(wèi)生部門等各部門制定大病保險(xiǎn)基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧，并遵循收支平衡、保本微利的原則。●南方日報(bào)記者郭家軒

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