中毒性細(xì)菌性痢疾護(hù)理

　　中毒型細(xì)菌性痢疾(bacillary dysetery，toxic type簡稱毒痢)是急性細(xì)菌性痢疾的暴發(fā)型，臨床特征為急起高熱、反復(fù)驚厥、嗜睡、昏迷，迅速發(fā)生循環(huán)衰竭或(和)呼吸衰竭，而早期腸道癥狀可很輕或缺如。以2～7歲體質(zhì)較好的兒童多見。

　　一、病因和發(fā)病機(jī)制：毒痢同普通菌痢病原相同，由痢疾桿菌引起，該菌屬志賀菌屬，革蘭氏陰性染色。按其抗原性不同可分為4群39個(gè)血清型，各群、型之間無交叉免疫。痢疾桿菌對外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng)，在水果、蔬菜及10oC水中能生存l～2周，但對各種化學(xué)消毒劑敏感。

　　痢疾桿菌致病性很強(qiáng)，可釋放內(nèi)毒素、產(chǎn)生外毒素。外毒素具有細(xì)胞毒性(可使腸粘膜細(xì)胞壞死)、神經(jīng)毒性(吸收后產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn))和腸毒性(使腸內(nèi)分泌物增加)。痢疾桿菌經(jīng)口進(jìn)入結(jié)腸，侵入腸粘膜上皮細(xì)胞和粘膜固有層，在局部迅速繁殖并裂解，產(chǎn)生大量內(nèi)毒素，形成內(nèi)毒素血癥，引起周身和(或)腦的急性微循環(huán)障礙，產(chǎn)生休克和(或)腦病。郵搐的發(fā)生與神經(jīng)毒素有關(guān)。毒痢并無嚴(yán)重的結(jié)腸粘膜病變，其發(fā)病更主要的原因是機(jī)體對細(xì)菌毒素產(chǎn)生異常強(qiáng)烈的反應(yīng)引起，致使全身小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、血漿滲出、周圍組織水腫。此外，腦神經(jīng)細(xì)胞變性、點(diǎn)狀出血。腎上腺皮質(zhì)變薄、萎縮；胸腺可有肥大。

　　二、流行病學(xué)：病人和帶菌者是傳染源。經(jīng)糞-口途徑傳播。人群普遍易感，兒童及青壯年多見。全年均有發(fā)生，7～9月為高峰季節(jié)。

　　三、臨床表現(xiàn)：中毒型細(xì)菌性痢疾可以一起病即有嚴(yán)重的全身中毒癥狀，亦可在普通菌痢的基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)化而來。臨床按其主要表現(xiàn)分為三型：

　　1．休克型 以周圍循環(huán)衰竭為主?；純好嫔n白、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、唇指發(fā)紺、皮膚花紋，可伴有心功能不全、少尿或無尿及不同程度的意識(shí)障礙。肺循環(huán)障礙時(shí)，患兒突然呼吸加深加快，呈進(jìn)行性呼吸困難，直至呼吸停止，現(xiàn)已證實(shí)為呼吸窘迫綜合征(RDS)。
　　2．腦型 以缺氧腦水腫以至腦疝為主。此型大多數(shù)患兒無腸道癥狀而突然起病，早期即出現(xiàn)嗜睡、面色蒼白、反復(fù)驚厥。血壓正?；蛏愿?、很快昏迷，繼之呼吸節(jié)律不整、雙瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失，常因呼吸驟停而死亡。

　　3．混合型 兼有上兩型表現(xiàn)，病情最嚴(yán)重。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查 周圍血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增加；大便粘液膿血樣，鏡檢有分散的紅細(xì)胞，成堆膿細(xì)胞。如發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞更有診斷價(jià)值；為快速早期診斷，還可對糞便采用免疫檢測技術(shù)，但因糞便中抗原成分非常復(fù)雜，其檢測的敏感性及特異性尚待進(jìn)一步改進(jìn)和提高。

　　在夏秋季，對2～7歲小兒突然高熱、伴有腦病或中毒性休克者應(yīng)疑為本病，立即作糞便檢查，如當(dāng)時(shí)病人尚無腹瀉，可用冷鹽水灌腸取便，必要時(shí)重復(fù)進(jìn)行。本病主要應(yīng)與流行性乙型腦炎、敗血癥、流行性腦脊髓膜炎、中毒性肺炎相鑒別。

　　四、治療原則：

　　1．病原治療 選用對痢疾桿菌敏感的抗生素(如丁胺卡那霉素、頭抱氧叭哩、氨華青霉素等)靜脈用藥，病情好轉(zhuǎn)后改口服，療程不短于5～7天，以減少恢復(fù)期帶菌。

　　2．腎上腺皮質(zhì)激素的運(yùn)用 利用其抗炎、抗毒、抗休克和減輕腦水腫作用，選用地塞米松短療程大劑量靜脈滴注。

　　3．防治腐水腫及呼吸衰竭 綜合使用降溫措施；靜脈推注甘露醇脫水治療；反復(fù)驚厥者可用地西泮(安定)水合氯醛止驚；必要時(shí)用東莨菪堿改善腦微循環(huán)、使用呼吸興奮劑或輔以機(jī)械通氣等。
　　4．防治循環(huán)衰竭 擴(kuò)充血容量，維持水電解質(zhì)平衡，可用2：1等張含鈉液或5％低分子右旋糖酐擴(kuò)容和疏通微循環(huán)，病情好轉(zhuǎn)后繼續(xù)滴注葡萄糖鹽水，全日補(bǔ)液量根據(jù)病情和尿量來定；用5％碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒；用莨菪堿類藥物或多巴胺解除微循環(huán)痙，攣；根據(jù)心功能情況使用西地蘭。

　　五、護(hù)理評估：

　　1．病史 患兒年齡、發(fā)病季節(jié)、平時(shí)健康狀況、有無不潔飲食史、痢疾病人接觸史腹瀉史。詢問大便的性質(zhì)、次數(shù)、是否排粘液膿血便。有無高熱、驚厥表現(xiàn)。