中毒型細(xì)菌性痢疾(bacillary dysetery,toxic type簡稱毒痢)是急性細(xì)菌性痢疾的暴發(fā)型,臨床特征為急起高熱、反復(fù)驚厥、嗜睡、昏迷,迅速發(fā)生循環(huán)衰竭或(和)呼吸衰竭,而早期腸道癥狀可很輕或缺如。以2~7歲體質(zhì)較好的兒童多見。
一、病因和發(fā)病機(jī)制:毒痢同普通菌痢病原相同,由痢疾桿菌引起,該菌屬志賀菌屬,革蘭氏陰性染色。按其抗原性不同可分為4群39個(gè)血清型,各群、型之間無交叉免疫。痢疾桿菌對外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng),在水果、蔬菜及10oC水中能生存l~2周,但對各種化學(xué)消毒劑敏感。
痢疾桿菌致病性很強(qiáng),可釋放內(nèi)毒素、產(chǎn)生外毒素。外毒素具有細(xì)胞毒性(可使腸粘膜細(xì)胞壞死)、神經(jīng)毒性(吸收后產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn))和腸毒性(使腸內(nèi)分泌物增加)。痢疾桿菌經(jīng)口進(jìn)入結(jié)腸,侵入腸粘膜上皮細(xì)胞和粘膜固有層,在局部迅速繁殖并裂解,產(chǎn)生大量內(nèi)毒素,形成內(nèi)毒素血癥,引起周身和(或)腦的急性微循環(huán)障礙,產(chǎn)生休克和(或)腦病。郵搐的發(fā)生與神經(jīng)毒素有關(guān)。毒痢并無嚴(yán)重的結(jié)腸粘膜病變,其發(fā)病更主要的原因是機(jī)體對細(xì)菌毒素產(chǎn)生異常強(qiáng)烈的反應(yīng)引起,致使全身小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、血漿滲出、周圍組織水腫。此外,腦神經(jīng)細(xì)胞變性、點(diǎn)狀出血。腎上腺皮質(zhì)變薄、萎縮;胸腺可有肥大。
二、流行病學(xué):病人和帶菌者是傳染源。經(jīng)糞-口途徑傳播。人群普遍易感,兒童及青壯年多見。全年均有發(fā)生,7~9月為高峰季節(jié)。
三、臨床表現(xiàn):中毒型細(xì)菌性痢疾可以一起病即有嚴(yán)重的全身中毒癥狀,亦可在普通菌痢的基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)化而來。臨床按其主要表現(xiàn)分為三型:
1.休克型 以周圍循環(huán)衰竭為主?;純好嫔n白、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、唇指發(fā)紺、皮膚花紋,可伴有心功能不全、少尿或無尿及不同程度的意識(shí)障礙。肺循環(huán)障礙時(shí),患兒突然呼吸加深加快,呈進(jìn)行性呼吸困難,直至呼吸停止,現(xiàn)已證實(shí)為呼吸窘迫綜合征(RDS)。
2.腦型 以缺氧腦水腫以至腦疝為主。此型大多數(shù)患兒無腸道癥狀而突然起病,早期即出現(xiàn)嗜睡、面色蒼白、反復(fù)驚厥。血壓正?;蛏愿?、很快昏迷,繼之呼吸節(jié)律不整、雙瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失,常因呼吸驟停而死亡。
3.混合型 兼有上兩型表現(xiàn),病情最嚴(yán)重。
實(shí)驗(yàn)室檢查 周圍血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增加;大便粘液膿血樣,鏡檢有分散的紅細(xì)胞,成堆膿細(xì)胞。如發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞更有診斷價(jià)值;為快速早期診斷,還可對糞便采用免疫檢測技術(shù),但因糞便中抗原成分非常復(fù)雜,其檢測的敏感性及特異性尚待進(jìn)一步改進(jìn)和提高。
在夏秋季,對2~7歲小兒突然高熱、伴有腦病或中毒性休克者應(yīng)疑為本病,立即作糞便檢查,如當(dāng)時(shí)病人尚無腹瀉,可用冷鹽水灌腸取便,必要時(shí)重復(fù)進(jìn)行。本病主要應(yīng)與流行性乙型腦炎、敗血癥、流行性腦脊髓膜炎、中毒性肺炎相鑒別。
四、治療原則:
1.病原治療 選用對痢疾桿菌敏感的抗生素(如丁胺卡那霉素、頭抱氧叭哩、氨華青霉素等)靜脈用藥,病情好轉(zhuǎn)后改口服,療程不短于5~7天,以減少恢復(fù)期帶菌。
2.腎上腺皮質(zhì)激素的運(yùn)用 利用其抗炎、抗毒、抗休克和減輕腦水腫作用,選用地塞米松短療程大劑量靜脈滴注。
3.防治腐水腫及呼吸衰竭 綜合使用降溫措施;靜脈推注甘露醇脫水治療;反復(fù)驚厥者可用地西泮(安定)水合氯醛止驚;必要時(shí)用東莨菪堿改善腦微循環(huán)、使用呼吸興奮劑或輔以機(jī)械通氣等。
4.防治循環(huán)衰竭 擴(kuò)充血容量,維持水電解質(zhì)平衡,可用2:1等張含鈉液或5%低分子右旋糖酐擴(kuò)容和疏通微循環(huán),病情好轉(zhuǎn)后繼續(xù)滴注葡萄糖鹽水,全日補(bǔ)液量根據(jù)病情和尿量來定;用5%碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒;用莨菪堿類藥物或多巴胺解除微循環(huán)痙,攣;根據(jù)心功能情況使用西地蘭。
五、護(hù)理評估:
1.病史 患兒年齡、發(fā)病季節(jié)、平時(shí)健康狀況、有無不潔飲食史、痢疾病人接觸史腹瀉史。詢問大便的性質(zhì)、次數(shù)、是否排粘液膿血便。有無高熱、驚厥表現(xiàn)。