支氣管肺癌

肺癌按腫瘤發(fā)生的部位可分為中央型與周圍型。發(fā)生在支氣管段開口以上的稱中央型，開口以下則稱周圍型。肺癌組織學分型按世界衛(wèi)生組織分為8型：①鱗狀上皮細胞癌。②小細胞分化癌。③腺癌。④大細胞癌。⑤鱗腺癌（混合型）。⑥～⑧其他類型肺癌。

【診斷】

1.癥狀和體征肺癌的癥狀因腫瘤的部位、類型、大小、發(fā)展階段，有無并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移而有所不同。

（1）呼吸道癥狀：①咳嗽、咳痰，多為陣發(fā)性干咳或少量粘痰。②痰中帶血或少量咯血，晚期可有大咯血。③胸痛及呼吸困難。④支氣管不全阻塞時，可出現(xiàn)局限性哮鳴音及肺氣腫。

（2）腫瘤壞死或并發(fā)感染；可有發(fā)熱，其他如乏力、食欲不振、消瘦常見。

（3）腫瘤壓迫或侵犯鄰近組織的征象：①聲音嘶啞，多系腫瘤壓迫喉返神經(jīng)引起。②膈肌麻痹，因膈神經(jīng)受壓引起同側(cè)膈肌麻痹，透視見橫膈上抬，運動遲緩，吸氣時有膈肌上升的矛盾現(xiàn)象。③上腔靜脈綜合征。系上腔靜脈受壓所致。表現(xiàn)為頭面部、胸部及上肢水腫、頸靜脈怒張、胸腹部小靜脈怒張、上肢靜脈壓明顯升高。④頸交感神經(jīng)麻痹癥候群（horner征），由于頸交感神經(jīng)受壓引起，多見于肺尖癌。表現(xiàn)為患側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，球結(jié)膜充血及額部少汗等。⑤臂叢神經(jīng)受壓引起同側(cè)臂痛，麻痹或肌萎縮。⑥壓迫食管造成吞咽困難。

（4）肺外癥狀：表現(xiàn)為副癌綜合征，常見的有骨、關(guān)節(jié)病變，內(nèi)分泌紊亂及神經(jīng)肌肉綜合征。如杵狀指、趾，肥大性骨關(guān)節(jié)病，庫欣綜合征，男性乳房肥大，甲狀旁腺分泌亢進引起的多尿、高血鈣、低血磷以及重癥肌無力，皮肌炎，黑棘皮癥等。

（5）遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀：如腦轉(zhuǎn)移引起的頭痛、嘔吐、偏癱、抽搐、精神異常；骨轉(zhuǎn)移致骨痛；肝轉(zhuǎn)移出現(xiàn)肝區(qū)痛及腹水等。

2.輔助檢查

（1）x線檢查：正側(cè)位胸片可見有：①肺門包塊影或肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)狀病灶，腫塊邊緣毛糙，有時呈分葉狀。②肺部炎癥樣浸潤陰影。③彌漫型結(jié)節(jié)狀影。④癌性空洞，其特點為洞壁厚、內(nèi)壁不整，呈偏心性無液平面。⑤間接征象有局限性肺氣腫，阻塞性肺炎，肺不張，肋骨破壞，胸腔積液等。支氣管斷層攝影可了解包塊位置、大小及有無支氣管受壓或狹窄。選擇性局部支氣管造影，可顯示支氣管受阻、移位或聚攏情況有助診斷。

（2）痰脫落細胞檢查：連續(xù)4～6次送檢其陽性率可達70%～80%，并可早期診斷“隱性肺癌”。

（3）纖維支氣管鏡檢查；對中央型肺癌可直接窺見腫瘤或粘膜浸潤增厚及管腔狹窄等變化，并可取活組織檢查。對周圍型肺癌可做刷片或行肺泡灌洗取液送檢。

（4）肺活檢：周圍型肺癌可做經(jīng)纖維支氣管鏡行肺活檢、經(jīng)胸壁肺活檢，必要時做剖胸活檢，直接鉗取組織進行診斷。

（5）b超檢查：接近體表或伴胸水時，超聲可探及腫瘤，為邊界輪廓不規(guī)則之低回聲區(qū)，回聲不均勻。

（6）ct檢查：能發(fā)現(xiàn)x線難以發(fā)現(xiàn)的心后、大血管周圍、縱隔等部位的腫瘤，了解有無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，判斷病灶在肺內(nèi)或肺外。

（7）mri檢查：對區(qū)分肺門血管或肺門淋巴結(jié)，了解胸壁病灶和腎上腺的轉(zhuǎn)移有較高的診斷價值。

（8）同位素掃描：用99锝及113銦行肺灌注掃描，可顯示腫瘤缺損區(qū)。用67鎵及169鐿做親腫瘤掃描，可出現(xiàn)腫瘤區(qū)濃集影。

（9）血清肺癌標志物測定：癌胚抗原(cea)非小細胞肺癌常增高，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（nse）增高則多見于小細胞肺癌，有助于腫瘤組織類型的鑒別。

（10）其他：可做胸腔液瘤細胞檢查，淋巴結(jié)穿刺涂片或活組織檢查，以及縱隔鏡檢查等。

【治療】

1.手術(shù)治療對早期局限于支氣管或肺內(nèi)，無轉(zhuǎn)移征象者，應(yīng)及時做肺葉切除術(shù)，術(shù)后再輔以化療或放療等。

2.放射治療對小細胞肺癌及早期非小細胞肺癌有良好療效。術(shù)前放射治療能提高肺癌的切除率及治愈率。對不宜手術(shù)者配合化療能起協(xié)同與增敏作用，對腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移灶均可行放射治療。

3.化學藥物治療以2～3種作用于不同細胞周期的抗癌藥物聯(lián)用的方法為原則。常用的藥物有環(huán)磷酰胺、長春新堿、順鉑、鬼臼乙叉甙、阿霉素、絲裂霉素、紫杉醇和卡鉑等。有腦轉(zhuǎn)移時可加用洛莫司汀，有上腔靜脈綜合征時可選用氮芥沖擊治療，并發(fā)胸腔積液對，可在胸腔內(nèi)注入抗癌藥物。用藥期間，定期檢查白細胞，總數(shù)低于4×109/l時應(yīng)停藥觀察。

4.支氣管動脈內(nèi)藥物灌注治療一般先行支氣管動脈造影，確定病變供血動脈，再將抗癌藥物注入該動脈內(nèi)，3周后可再灌注1次，近期療效較好，尤其對多血管型者療效明顯。

5.經(jīng)纖維支氣管鏡腔內(nèi)激光治療靜脈注入2.5mg～5mg/kg?的血卟啉或其衍生物，48～72小時后經(jīng)纖維支氣管鏡以630nm波長激光照射腫瘤部位，可獲60%療效。

6.免疫治療主要是非特異性免疫治療，如ifn,il一2,tnf和lak細胞（淋巴活化殺傷細胞）可作為手術(shù)、化療、放療的輔助治療。造血生長因子g一csf,gm一csf可減少化療的骨髓抑制，增加化療的療效。

7.對癥及支持療法根據(jù)癥狀給予止咳、祛痰、平喘、止血及消炎等治療。注意加強營養(yǎng)，預防感染。