東直門醫(yī)院郭志強(qiáng)大夫治輸卵管阻塞性不孕

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院著名婦科專家郭志強(qiáng)教授臨證多年，對診治不孕癥、習(xí)慣性流產(chǎn)、崩漏等婦科疾病積累了豐富的臨床經(jīng)驗。對于輸卵管阻塞性不孕的治療，郭志強(qiáng)教授認(rèn)為，此病的主要病機(jī)是寒濕瘀結(jié)，治以溫通活血、化瘀除濕為法（簡稱溫通法），采用中藥口服及保留灌腸治療，效果顯著。

輸卵管阻塞性不孕是不孕的主要原因之一,約占女性不孕癥的20%～40%。近年來，隨著性傳播疾病、宮內(nèi)感染、子宮內(nèi)膜異位癥、結(jié)核等疾病的增多,輸卵管阻塞性不孕的發(fā)生率有逐漸增加的趨勢。西醫(yī)治療輸卵管阻塞性不孕大多采用通液術(shù)、輸卵管插管術(shù)或腹腔鏡下輸卵管粘連松解和整形等手術(shù)治療，但是術(shù)后復(fù)發(fā)和出現(xiàn)異位妊娠的風(fēng)險較大。近年來,隨著輔助生育技術(shù)的不斷發(fā)展,體外授精-胚胎移植(IVF-ET)也成為解決輸卵管阻塞性不孕的重要方法。但由于費用較高、效果不夠理想以及具有創(chuàng)傷性等原因，大多數(shù)患者還難以接受。郭志強(qiáng)教授臨證近五十載，尤擅長治療不孕癥。據(jù)不完全統(tǒng)計，近十年已治愈輸卵管阻塞性不孕患者達(dá)數(shù)千人。我們有幸隨師學(xué)習(xí)，并對導(dǎo)師治療輸卵管阻塞性不孕的部分病例進(jìn)行了系統(tǒng)研究和總結(jié)，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

邪阻脈絡(luò)、腎陽虛損是主要病機(jī)

關(guān)于輸卵管阻塞性不孕病因，《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》曰：“因宿血積于胞中，新血不得成孕，或因胞寒胞熱不能攝精成孕，或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕，皆當(dāng)細(xì)審其因，按證調(diào)治，自能有子也。”指出血瘀、寒邪、熱邪和痰濕是導(dǎo)致不孕的主要病邪。本病主要由于濕熱、濕毒、寒濕之邪內(nèi)侵，邪氣與胞脈氣血搏結(jié)成瘀，日久導(dǎo)致胞脈閉塞，不能攝精著床而成不孕。

郭老也認(rèn)為輸卵管阻塞性不孕的根本病機(jī)是瘀阻脈絡(luò)。但是有很多患者通過行輸卵管通液術(shù)或整形術(shù)使輸卵管通暢后，也很難妊娠。究其原因主要是此類患者還存在腎虛。腎陽為陽氣之根，生命之源，具有推動、溫煦作用。患者感受濕熱濕毒之邪后，醫(yī)生常用寒涼之品醫(yī)治，日久寒涼藥物損傷腎陽；或感受寒濕之邪，寒性凝滯，濕性黏滯，均可阻遏陽氣。腎陽虛則沖任胞宮失于溫煦，氣血運行遲緩而瘀阻胞脈，導(dǎo)致胞脈不通，不能攝精成孕。所以臨床上輸卵管阻塞性不孕的患者常伴有小腹及腰部冷痛，得熱則舒，帶下量多，色白質(zhì)稀，月經(jīng)后期，量少色暗，夜尿頻等癥狀。

結(jié)合西醫(yī)學(xué)分析，邪氣入侵后，長期在盆腔稽留，可逐漸導(dǎo)致細(xì)胞變態(tài)、變質(zhì)，組織變形，纖維結(jié)締組織增生明顯，甚至僵硬，導(dǎo)致輸卵管蠕動功能或輸卵管內(nèi)纖毛擺動功能異常，引起輸卵管的器質(zhì)性病變。輸卵管阻塞多伴有盆腔廣泛粘連，可影響卵巢局部血供，使卵巢缺乏營養(yǎng)，導(dǎo)致卵巢功能障礙，如卵泡發(fā)育不良、排卵障礙及黃體功能不全等。此類均屬腎主生殖功能失常，歸為腎虛。綜上所述，郭老認(rèn)為輸卵管阻塞性不孕的主要病機(jī)是寒凝、陽虛及血瘀。

治以溫通活血、化瘀除濕

《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“無子者多系沖任瘀血，瘀血去自能有子也。”針對寒凝腎虛血瘀之主要病機(jī)，郭老提出以溫通活血、化瘀除濕為法（簡稱溫通法）治療輸卵管阻塞性不孕，采用中藥口服及中藥保留灌腸治療?？诜揭怨鹬?、仙靈脾、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、川芎、赤芍、川牛膝、水蛭等為基本方，配合月經(jīng)周期及患者兼癥適當(dāng)加味。月經(jīng)期加肉桂、益母草、劉寄奴等以溫經(jīng)活血、祛瘀生新；月經(jīng)后期（卵泡期）加紫河車、黨參、炒白術(shù)等以益氣養(yǎng)陰、促進(jìn)卵泡發(fā)育；經(jīng)前期（黃體期）加巴戟天、鎖陽、覆盆子、白術(shù)等以溫補腎脾、改善黃體功能；兼有經(jīng)前少腹及乳房脹痛、心煩易怒、精神抑郁等癥狀者，加炒枳殼、炙香附、荔枝核、橘葉以疏肝理氣、行氣止痛；兼有神疲乏力、心悸氣短、納食不香、便溏、帶下較多、色白質(zhì)稀者，加黨參、炙黃芪、炒白術(shù)以補氣健脾；伴有輸卵管積水的，加車前子、豬苓、芫花以利濕行水。

灌腸方采用本院自制藥化瘀寧坤液治療。方藥以附子、桂枝、三棱、莪術(shù)、昆布、檳榔、沒藥等為主，每晚以化瘀寧坤液100毫升保留灌腸，月經(jīng)期停用。3個月為一療程，用藥3月復(fù)查子宮輸卵管造影術(shù)或子宮輸卵管通液術(shù)。

方中桂枝溫經(jīng)通脈，助陽行瘀，并具有推動其他藥物的功效。附子、仙靈脾辛溫，補腎溫陽，能補命門之火而強(qiáng)陽道，促進(jìn)生殖器官發(fā)育，并祛除寒濕之邪。當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)、赤芍等活血化瘀通絡(luò)，據(jù)現(xiàn)代藥理研究，具有活血化瘀作用的中藥能調(diào)節(jié)輸卵管和盆腔組織的合成代謝，從而促進(jìn)輸卵管功能恢復(fù)。另外，赤芍微寒，清熱涼血，可以佐制溫陽藥物導(dǎo)致生熱。水蛭等蟲類藥飛靈走竄,可搜剔絡(luò)中瘀血、化瘀消。川牛膝活血調(diào)經(jīng)，性善下行，能引諸藥下行直達(dá)肝腎二經(jīng)，為使藥。諸藥合用，具有溫腎通陽、活血化瘀作用，既可以吸收炎性病灶,分離粘連,修復(fù)增生的結(jié)締組織，使輸卵管通暢；又可以使輸卵管纖毛組織修復(fù)，恢復(fù)正常的生理功能。

我們曾對郭老采用此方法治療輸卵管阻塞性不孕的部分病例進(jìn)行了總結(jié)，結(jié)果表明，對輸卵管阻塞的治愈率為9.89%，未嚴(yán)格避孕的部分患者宮內(nèi)妊娠率為10%，總有效率為40.66%，同時該法還具有改善黃體功能的作用。

典型病例

馬某，女，33歲，四川人，2009年11月11日初診?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，于4年前行人流一次，人流術(shù)后至今未孕。月經(jīng)量減少一半，經(jīng)行下腹墜痛，畏寒，腰酸腿軟，大便溏。平素每于勞累或遇寒后雙側(cè)少腹?fàn)坷?，腰酸腿軟，帶下量多，色白質(zhì)稀，手足不溫，夜尿1～2次。末次月經(jīng)2009年10月12日?；A(chǔ)體溫雙相，高溫期10天。于2009年1月外院查子宮輸卵管碘油造影示雙側(cè)輸卵管迂曲上舉，通而不暢。配偶精液常規(guī)正常。舌質(zhì)略暗，苔薄白，脈沉細(xì)。

診斷：繼發(fā)性不孕癥。

辨證與辨病相結(jié)合為腎陽不足兼有血瘀。口服方以桂枝、仙靈脾、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、川芎、赤芍、川牛膝、水蛭為基本方，月經(jīng)期加肉桂、益母草、劉寄奴、炒白術(shù)；經(jīng)后期加紫河車、黨參、炒白術(shù)；經(jīng)前期去三棱、莪術(shù)、水蛭，加巴戟天、鎖陽、覆盆子、炙黃芪。以本院自制藥化瘀寧坤液灌腸，經(jīng)期及基礎(chǔ)體溫高溫相持續(xù)14天后停。

2009年12月15日復(fù)診，訴月經(jīng)已過期4天，基礎(chǔ)體溫高溫相已持續(xù)18天，下腹隱隱墜痛，乳房脹痛，余無不適。予查尿妊娠試驗陽性，診為妊娠。因患者有不孕史，此胎兒為珍貴兒，予行中藥保胎治療。追訪患者于2010年9月20日順產(chǎn)一健康男嬰。

（責(zé)任編輯：zxwq）