馮世綸老師經(jīng)方速愈急性腎衰竭驗案

跟師胡希恕名家研究室馮世綸老師學習，親歷其熟練運用六經(jīng)-八綱-方證體系論治疾病，愈疾無數(shù)。今整理馮老師經(jīng)方速愈急性腎衰竭驗案一則，與同道共學習。 李某，男，55歲，2014年11月2日初診： 主訴：陣發(fā)性右上腹脹痛1周?；颊哂?014年10月26出現(xiàn)陣發(fā)性右上腹脹痛、右腰痛，無排便，就診于北京某著名三甲醫(yī)院，查腎功：尿素9.24mmol/L，肌酐114.8umol/L，尿酸501umol/L，血糖12.5mmol/L，糖化血紅蛋白24.6mmol/L，脂肪酶353U/L；血常規(guī)：白細胞12.44×109/L，中性粒細胞百分比68.8%（-）；尿常規(guī)：尿糖28.00mmol/L，尿酮體1.00mmol/L，血66/Ul，紅細胞40.5Ul，紅細胞（高倍視野）7.3/HPF。肝膽胰脾腎B超示：脂肪肝，膽囊壁欠光滑，腹腔氣體較多，右腎盂分離約1.0cm。既往糖尿病病史5年余。予頭孢地尼控制感染，腹痛未緩解。 2014年10月29日，查體墨菲氏征可疑陽性，右腎區(qū)壓痛陽性，查腎功：肌酐252.0umol/L，尿酸596umol/L，血糖4.96mmol/L,考慮膽囊炎。2014年11月1日，查肝腎功：尿素13.60mmol/L，肌酐238.7umol/L，尿酸489umol/L，血糖6.49mmol/L，脂肪酶1006U/L，血淀粉酶107IU/L；肝膽胰脾腎B超示：脂肪肝，右腎積水并右上段輸尿管擴張?？紤]“急性腎衰竭腎后性右腎積水”，建議查泌尿系三維CT，以明確原因。治療上予尿毒清顆粒，金水寶膠囊，奧硝唑，拉氧頭孢鈉，大黃碳酸氫鈉，泮立蘇，甘油灌腸劑，聚乙二醇4000散劑灌腸，疼痛未見緩解。遂經(jīng)人介紹來診。 刻診：陣發(fā)性右上腹脹痛，右腰痛，伴惡心，無嘔吐，身冷，四逆，口干，口苦，大便1周未行，苔白膩，脈沉弦細。 六經(jīng)方證分析：患者腹脹、腹痛，口干，一周未排便，為陽明里實證；惡心，口苦，為少陽；偏側痛，且痛處固定不移，為瘀血之征，考慮患者整體情況偏于實、偏于熱，此身冷、四逆目前考慮為疼痛劇烈、瘀血阻滯不通所致，故辨六經(jīng)為太陽陽明合病夾瘀。治宜和解少陽，同時下陽明里熱，兼祛瘀血，故辨方證為大柴胡合桃核承氣加丹皮湯證。 處方：柴胡12克，黃芩10克，清半夏15克，枳實10克，白芍10克，桂枝10克，桃仁10克，丹皮10克，大黃10克，芒硝12克（分沖），炙甘草6克。1劑水煎服。 二診（2014年11月3日）：腹脹無，腹痛減，大便仍未行，仍口苦，身冷，四逆，后背及下肢涼，腰痛，小便不多，納少，食欲可。苔黃厚膩，脈沉細。 患者大便仍未行，考慮陽明里實已重，須以大承氣湯攻下，故上方去甘緩之炙甘草，增大黃12克，加厚樸18克，加強攻下、消脹之力。1劑水煎服。 三診（2014年11月4日）：泌尿系三維CT結果回報：右輸尿管末端結石，伴右側腎盂及輸尿管積水擴張，診斷為“急性腎衰竭腎后性右腎結石、右腎積水”，建議住院治療，患者拒絕?？淘\：大便通三次，口苦不顯，納增，右腹痛減，下肢涼減，小便不暢，口干不思飲，食飲汗出，苔白膩，脈細。 六經(jīng)方證分析：大便已通，腹痛減，納增，大承氣湯峻下，不可再服?；颊呖诟刹凰硷?，小便不暢，汗出，輕腰痛，為外邪里飲，飲郁化熱之象，辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病，辨方證為五苓散證，加魚腦石、海金沙利尿排石。 處方：桂枝10克，茯苓12克，豬苓10克，澤瀉18克，蒼術15克，魚腦石10克，海金沙10克。2劑水煎服。 四診（2014年11月7日）：復查腎功能：尿素10.28mmol/L，肌酐233.0umol/L，尿酸434umol/L。刻診：右腹痛減，口干輕，下肢涼，小便不暢好轉，大便正常，苔白膩，脈細。 六經(jīng)方證分析：患者痛已不明顯，仍有下肢涼，考慮此為太陰虛寒之象；仍口干，為飲郁化熱，故辨六經(jīng)同前，為太陽陽明太陰合病，但以生白術易蒼術，并加大用量、加附子，以加強溫里之力；加生苡仁清熱利尿，加蒲黃祛瘀利尿。 處方：桂枝10克，茯苓12克，豬苓10克，澤瀉18克，生白術18克，生苡仁30克，川附子18克，生蒲黃10克。3劑水煎服。 五診（2014年11月10日）：復查雙腎輸尿管B超：未見異常，右腎積水陰性。 刻診：右腹痛已，口干輕，下肢涼不明顯，飲水則尿頻，量不多，小便后尿道微痛，大便頭干，苔白膩中剝，脈細弦。 六經(jīng)方證分析：諸癥已不明顯，右腎積水消失，但余小便不利，為外邪里飲，又小便微痛，輕口干，為輕微飲郁化熱之象，故辨六經(jīng)同前，為太陽陽明太陰合??；治以五苓散解表利飲，兼以清熱，因熱象不重，故減澤瀉為12克，合赤小豆當歸散養(yǎng)血利水，故辨方證為五苓散合赤小豆當歸散方證。 處方：桂枝10克，茯苓12克，豬苓10克，蒼術10克，澤瀉12克，赤小豆15克，當歸10克。6劑水煎服。 六診（2014年11月18日）：復查腎功能：尿素8.63mmol/L，肌酐126.0umol/L，尿酸424umol/L?？淘\：近兩日咽痛，鼻塞，頸部起疹癢，右腰痛，小便正常，大便偏干，苔白膩，脈細。 六經(jīng)方證分析：患者新起咽痛，多在少陽陽明，又鼻塞、腰痛，身癢起疹，為太陽表證，苔白膩，仍太陰飲象，故辨六經(jīng)為三陽太陰合病夾飲。治療以小柴胡合苓桂術甘湯加荊防桔梗生石膏，三陽同治，兼以溫中化飲。 處方：柴胡12克，黃芩10克，清半夏15克，黨參10克，炙甘草6克，桔梗10克，生石膏45克，桂枝10克，茯苓12克，蒼術10克，荊芥10克，防風10克，生姜3片，大棗4枚。3劑水煎服。 七診（2014年11月28日）：復查腎功能：尿素7.01mmol/L，肌酐132.0umol/L，尿酸358umol/L，尿肌酐8.4mmol/L，尿微量白蛋白15.20mg/L，NAg酶25U/L，ACR16.00mg/L，NAg/UCREA比值26.31U/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），血（-），尿糖（++）?？淘\：咽痛已，癢疹已，鼻塞已，微咽啞，腰痛不明顯，左腰脹，左腹微脹，口不干，唇稍干，足涼，大便干，小便正常，苔白，脈細。 六經(jīng)方證分析：患者咽痛已，癢疹已，腰痛已不明顯，口不干，三陽之象已不明顯；患者大便干，但未在三陽，故屬太陰津液虧虛之大便干，又足涼，更為明證，故辨六經(jīng)為太陰病，辨方證為腎著湯，加桔梗利咽，針對咽啞。 處方：干姜18，生白術30克，茯苓12克，炙甘草6克，桔梗10克。6劑水煎服。愈。 馮老按：本案為腎結石引發(fā)腎積水、急性腎衰竭，病屬急重癥，用純中醫(yī)藥治療，并較快治愈，顯示了經(jīng)方的科學性。經(jīng)方的科學體系，是其六經(jīng)辨證方證理論體系，胡希恕先生提出：“六經(jīng)來自八綱”，是見證于仲景書中內容，亦見證于臨床實踐。本案即根據(jù)癥狀反應先辨六經(jīng)，繼辨方證，做到了方證對應，治愈疑難重證。 本案雖說辨證仔細，用藥謹慎，治愈較速，但回顧治療過程，仍有值得商榷的地方：如第一診，據(jù)癥狀反應見右上腹痛、惡心、口苦、大便一周未行等，辨六經(jīng)為少陽陽明挾瘀似是正確，但服大柴胡合桃核承氣一劑，效不顯著，二診去炙甘草后大便始通。又，四診時查覺到太陰證明顯，因加附子而使癥狀迅速好轉。今總結經(jīng)驗教訓：第一診有右上腹痛、惡心、口苦、大便秘結，屬少陽陽明，另還見四逆，苔白膩，脈沉弦細，當屬太陰，故六經(jīng)辨證為少陽陽明太陰合病，辨方證當為大柴胡合大黃附子湯證，效果當更佳。是否如此，與同道商討。

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