2型糖尿病患者脂代謝紊亂及其與血糖控制的關(guān)系
中華內(nèi)分泌代謝雜志1998年第4期第14卷論著摘要
作者:廖志紅 余斌杰
單位:510080廣州中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科
2型糖尿病患者中有40%~50%合并脂代謝異常。而脂代謝異常是其合并冠心病的重要危險(xiǎn)因素。高血糖的糾正對脂質(zhì)的異常有一定改善作用。為此我們分析2型糖尿病與健康對照者的血脂差異,并追蹤觀察部分患者的血糖與血脂改變的關(guān)系,以進(jìn)一步了解血糖控制對血脂改變的影響及影響程度。
一、對象與方法
1.對象:隨機(jī)選取1994年10至1996年1月在本院內(nèi)分泌科住院和??崎T診診治的患者291例(按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn))。所有患者無合并肝腎疾患、甲狀腺功能正常,2周內(nèi)無急性代謝紊亂,也未用利尿藥、降血脂藥、抗血小板凝集藥物、避孕藥以及其他影響血脂的藥物。其中男102例,女189例,平均年齡58±11歲,平均體重指數(shù)(BMI)為23.6±4.2kg/m2。以HbA1c≤6.0%為血糖控制良好的指標(biāo),2型糖尿病患者中有85例血糖控制良好。非糖尿病非冠心病對照者171例,對照組為我院職工及外單位干部職工體檢的人群。血壓正常,空腹血糖均<6.1mmol/L,無糖尿病家族史;無胸前區(qū)不適等冠心病癥狀及心肌缺血病史,心電圖檢查基本正常;肝、腎功能正常;無甲狀腺功能異常;無高脂血癥家族史;近2周來未用過影響血脂的藥物。男76例,女95例,平均年齡54±13歲,BMI平均為22.4±2.8kg/m2。2型糖尿病組血糖控制良好的2型糖尿病組與對照組的性別構(gòu)成、年齡均無顯著差異。
2型糖尿病組中有43例(男19例,女24例)被追蹤觀察。追蹤的病例測定基礎(chǔ)值后,每隔2周復(fù)查各指標(biāo),共檢查5次。追蹤患者分三組,第一組24例,開始時(shí)血糖控制欠佳(GHbA1c>6.0%),經(jīng)治療血糖控制改善,GHbA1c值與開始觀察的基礎(chǔ)值比較下降>10%;第二組12例,開 始時(shí)血糖控制欠佳(GHbA1c>6.0%),治療后GHA1c值與開始觀察的基礎(chǔ)值比較下降≤10%;第三組7例,在追蹤期間血糖控制一直良好(GHbA1c≤6.0%)。第二、三組患者僅完成4周的追蹤。
2.方法:受試者早晨空腹靜脈取血測定各項(xiàng)血脂指標(biāo),包括:甘油三酯(TG)、總膽固醇(Tch)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及其亞組分(HDL2-C、HDL3-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A1、B(ApoA1、ApoB)及脂蛋白(a)〔Lp(a)〕。TG、Tch測定,用酶法。HDL-C、HDL3-C測定,用PEG沉淀法。HDL2-C=(HDL-C)-(HDL3-C)。LDL-C=Tch-(HDL-C)-TG/2.2(mmol/L)(當(dāng)TG>4.4mmol/L時(shí)不計(jì)算LDL-C);ApoA1、ApoB測定,用免疫消濁比濁法。Lp(a)測定,用酶聯(lián)免疫分析法(ELISA)??崭寡牵‵BG)測定,用葡萄糖氧化酶法。GHbA1c測定,用微柱層析法(微柱由美國Bio-Rad公司提供)。
3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:數(shù)據(jù)以10)再分析。
二、結(jié)果
1.2型糖尿病患者的血脂變化:分別將2型糖尿病血糖控制良好者、控制欠佳者的血脂水平與對照組進(jìn)行比較。統(tǒng)計(jì)用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn),Lp(a)為偏態(tài)分布,故用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。結(jié)果列于表1。與對照組相比,2型糖尿病總組患者TG、Tch、LDL-C、ApoB和Lp(a)顯著升高;其中血糖控制良好的2型糖尿病患者TG、Tch、ApoB顯著增高,Lp(a)也有增高,但差異無顯著意義(P=0.0934);而血糖控制欠佳的2型糖尿病患者,TG、Tch、LDL-C、ApoB和Lp(a)顯著升高,ApoA1顯著降低。血糖控制欠佳與血糖控制良好者比較,前者TG、Tch、LDL-C顯著升高,ApoA顯著降低。
2.追蹤觀察2型糖尿病患者的血糖變化與血脂變化的關(guān)系:(1)追蹤患者中,第一組24例為經(jīng)治療后血糖控制改善的2型糖尿病患者,其血脂變化結(jié)果列于表2。分析用配伍組方差分析(Two-wayANOVA)(SAS軟件),Lp(a)的分析采用配伍資料非參數(shù)檢驗(yàn)(FriedmanTwo-wayANOVA)。
表1 2型糖尿病患者的血脂變化
類別對照組 ?。?71例)2型糖尿病總組 ?。?91例)血糖控制良好的2型糖尿病患者
?。?5例)血糖控制欠佳的2型糖尿病總組
(291例)TG(mmol/L)1.16±0.722.26±2.37**2.23±2.39**2.27±2.36**#Tch(mmol/L)4.90±0.945.73±1.48**5.61±1.28**5.78±1.55**#ApoA1(g/L)1.26±0.161.23±0.261.27±0.281.22±0.25*#ApoB(g/L)0.75±0.200.93±0.41**0.93±0.53**0.93±0.35**LDL-C(mmol/L)3.27±0.873.65±1.25**3.47±1.113.72±1.29**#HDL-C(mmol/L)1.11±0.411.19±0.391.25±0.401.16±0.38HDL2-C(mmol/L)0.66±0.300.67±0.320.71±0.320.66±0.30HDL3-C(mmol/L)0.45±0.250.50±0.250.53±0.230.51±0.26Lp(a)(mg/L)△96.75179.12*195.94172.39*注:與健康對照組相比,*P<0.05,**P<0.01;血糖控制良好與血糖控制欠佳的2型糖尿病患者比較,#P<0.05,##P<0.01;△該組數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示
表2 24例血糖控制改善的2型糖尿病患者GHbA1c與血脂變化
基礎(chǔ)(0)第2周末(1)第4周末(2)第6周末(3)第8周末(4)P<0.05TG(mmol/L)**2.75±1.982.14±1.071.89±1.161.70±0.911.74±1.220與1,2,3,4Tch(mmol/L)**6.52±1.646.06±1.345.40±1.115.43±1.105.24±0.950,1與2,3,4ApoA1(g/L)**1.15±0.281.28±0.201.18±0.181.32±0.341.38±0.350,2與1,3,4;1與3,4;3與4ApoB(g/L)**1.05±0.280.90±0.310.83±0.240.86±0.250.84±0.300與1,2,3,4LDL-C(mmol/L)**4.68±1.403.91±1.153.18±0.913.36±1.043.02±1.060與1,2,3,4;1與2,3,4HDL-C(mmol/L)**0.98±0.381.11±0.501.26±0.571.24±0.311.33±0.350與1,2,3,4;1與2,3,4HDL2-C(mmol/L)**0.53±0.290.66±0.460.81±0.510.78±0.300.85±0.340與1,2,3,4;1與2,3,4HDL3-C(mmol/L)0.45±0.220.45±0.220.45±0.200.46±0.120.48±0.16Lp(a)(mg/L)△286.68244.64149.36106.76例數(shù)少GHbA1c(%)**9.88±2.118.72±1.857.29±1.427.00±1.266.48±1.10兩兩之間均有顯著差異 注:5組數(shù)據(jù)比較,*P<0.05,**P<0.01;△該組數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示,第8周末僅8例復(fù)查Lp(a)從表2可見,在追蹤過程中,隨血糖控制的改善,GHbA1c的降低,TG、Tch、ApoB、LDL-C明顯降低,降低后平均值為32.1%,17.8%,18.6%,31.9%,ApoA1、HDL-C、HDL2-C明顯升高。上述血脂的改變不是同步的,TG、LDL-C、ApoB的降低和HDL-C、HDL2-C的升高較快,血糖改善2周后已有明顯下降;Tch的降低較慢,血糖改善4周后才有明顯下降,ApoA1的明顯上升出現(xiàn)在第6周末;HDL-C的升高主要由HDL2-C的升高引起。(2)第二組12例2型糖尿病患者,經(jīng)治療后GHbA1c下降與原來數(shù)值比較無改善,其血脂變化列于表3。
表3 12例血糖控制無明顯改善的2型糖尿病患者GHbA1c與血脂變化
類別基礎(chǔ)(0)第2周末(1)第4周末(2)TG(mmol/L)3.60±2.143.84±2.024.11±2.97Tch(mmol/L)5.81±1.445.71±1.196.05±1.78ApoA1(g/L)1.27±0.181.24±0.321.21±0.32ApoB(g/L)0.94±0.320.99±0.421.17±0.42LDL-C(mmol/L)3.18±1.323.34±0.834.03±1.21HDL-C(mmol/L)1.14±0.341.08±0.480.99±0.38HDL2-C(mmol/L)0.67±0.310.52±0.270.63±0.28HDL3-C(mmol/L)0.46±0.140.56±0.280.36±0.16GHbA1c(%)7.01±3.147.94±2.008.83±2.14注:Lp(a)因測定例數(shù)較少,故未作分析
表4 7例血糖控制良好的2型糖尿病患者GHbA1c與血脂變化
類別基礎(chǔ)(0)第2周末(1)第4周末(2)TG(mmol/L)2.56±1.932.64±2.531.89±1.25Tch(mmol/L)5.87±0.895.24±0.506.07±0.75ApoA1(g/L)1.14±0.141.41±0.541.42±0.27ApoB(g/L)0.89±0.311.01±0.480.79±0.26LDL-C(mmol/L)3.91±0.883.00±0.563.89±0.91HDL-C(mmol/L)1.10±0.451.30±0.691.32±0.44HDL2-C(mmol/L)0.67±0.310.52±0.270.63±0.28HDL3-C(mmol/L)0.43±0.140.55±0.310.56±0.34GHbA1c(%)5.39±0.435.10±0.735.35±0.52注:Lp(a)因測定例數(shù)較少,故未作分析
GHbA1c、血脂3次測定之間比較均無顯著變化。(3)第三組7例糖尿病病情控制一直良好的患者血脂變化列于表4。測定Lp(a)的例數(shù)較少,故未分析Lp(a)。GHbA1c、血脂3次測定之間比較均無顯著變化。
三、討論
1.2型糖尿病患者由于血糖升高,胰島素相對缺乏,胰島素抵抗,使游離脂肪酸升高,加之脂蛋白脂酶(LPL)活性降低、卵磷脂膽固醇轉(zhuǎn)酰酶(LCAT)等活性降低,肝脂酶活性升高等,從而出現(xiàn)脂代謝紊亂〔1〕。本組2型糖尿病患者與對照組比較,前者TG、Tch、LDL-C、ApoB和Lp(a)顯著升高,而HDL-C、HDL2-C和HDL3-C無顯著變化,與文獻(xiàn)〔1,2〕報(bào)道基本一致。當(dāng)除去血糖高的因素后,即血糖控制良好的2型糖尿病患者與對照組相比,前者仍存在TG、Tch、ApoB水平明顯增高,說明在2型糖尿病患者中除血糖因素外還可能伴有其它的引起脂質(zhì)紊亂的遺傳缺陷存在。
2.糖尿病病情控制對血脂有一定的改善作用〔3,4〕。本組資料也提示,血糖控制欠佳與血糖控制良好的患者比較,前者TG、Tch、LDL-C顯著升高,ApoA顯著降低。一般認(rèn)為Tch、LDL-C、VLDL、TG與GHbA1c呈正相關(guān),HDL-C與GHbA1c呈負(fù)相關(guān),也有報(bào)道HDL-C與病情控制無關(guān)。2型糖尿病患者在最大劑量的口服降糖藥失效時(shí),加用胰島素治療,隨著血糖控制改善,Tch、LDL-C、TG、ApoB和FFA明顯降低,HDL-C和ApoA1明顯升高〔4〕。本研究結(jié)果表明,隨血糖的控制、GHbA1c的降低,TG、Tch、ApoB、LDL-C明顯降低,ApoA1、HDL-C、HDL2-C明顯升高。提示糖尿病病情控制良好與否對脂質(zhì)代謝有明顯影響。第一組中部分患者最后復(fù)查時(shí),其GHbA1c未達(dá)到6.0%以下,即血脂改善的幅度可能較上述水平更高。從縱向觀察的結(jié)果提示,在臨床上應(yīng)于血糖控制良好后,血脂異常仍存在時(shí),才考慮降脂藥物的應(yīng)用。
3.Lp(a)是形成動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其水平主要受遺傳因素決定,濃度主要由其合成速度決定〔5〕。糖尿病患者中有關(guān)Lp(a)的報(bào)告不一〔4,6~8〕。多數(shù)報(bào)告認(rèn)為糖尿病患者中Lp(a)升高,血糖控制對其無影響。本資料顯示,2型糖尿病患者與健康對照組相比,2型糖尿病總組和2型糖尿病血糖控制欠佳組中,Lp(a)均顯著升高,在血糖控制良好的患者中Lp(a)也有增高趨向,但無顯著意義(P=0.0934),可能與例數(shù)少有關(guān)??v向追蹤觀察結(jié)果提示,血糖控制的改善與否均對Lp(a)水平無顯著影響。這說明2型糖尿病患者有引起Lp(a)增高的遺傳缺陷,高血糖對其影響可能不大。
參 考 文 獻(xiàn)
1 HowardBV.Lipoproteinmetabolismindiabetesmellitus.JLipidRes,1987,28:613.
2 O'BrienT,NguyenTT,HarrisonJM,etal.Lipidsandlipoproteinlevelsandcoronaryarterydiseaseinsubjectswithnon-insulin-dependentdiabetesmellitus.MayoClinProc,1994,69:430.
3 邱鴻鑫,張文剛,汪恕萍.2型糖尿病高血糖與高血脂的關(guān)系.中華內(nèi)分泌代謝雜志,1986,2:98.
4 WolffenbuttelBHR,LeursP,SelsJPJE,etal.Improvedbloodglucosecontrolbyinsulintherapyintype2diabeticpatientshasnoeffectonlipoprotein(a)levels.DiabetMed,1993,10:427.
5 ScanuAM,FlessGM.Lipoprotein(a)-heterogeneityandbiologicalrelevance.JClinInvest,1990,85:1709.
6 ChangCJ,LuFH,KaoJT,etal.Serumlipidsandlipoprotein(a)concentrationsinChineseNIDDMpatients.DiabetesCare,1995,18:1191.
7 NakataH,HoritaK,EtoM.Alternationoflipoprotein(a)concentrationwithglycemiccontrolinnon-insulin-dependentdiabeticsubjectswithoutdiabeticcomplications.Metabolism,1993,42:1323.
8 RainwaterDL,MacCluerJW,SternMP,etal.EffectsofNIDDMonlipoprotein(a)concentrationandapolipoprotein(a)size.Diabetes,1994,43:942.
(修回:1997-01-27)