2型糖尿病患者脂代謝紊亂及其與血糖控制的關(guān)系
中華內(nèi)分泌代謝雜志1998年第4期第14卷論著摘要
作者：廖志紅 余斌杰
單位：510080廣州中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科
2型糖尿病患者中有40%～50%合并脂代謝異常。而脂代謝異常是其合并冠心病的重要危險(xiǎn)因素。高血糖的糾正對脂質(zhì)的異常有一定改善作用。為此我們分析2型糖尿病與健康對照者的血脂差異，并追蹤觀察部分患者的血糖與血脂改變的關(guān)系，以進(jìn)一步了解血糖控制對血脂改變的影響及影響程度。
一、對象與方法
1.對象：隨機(jī)選取1994年10至1996年1月在本院內(nèi)分泌科住院和?？崎T診診治的患者291例（按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)）。所有患者無合并肝腎疾患、甲狀腺功能正常，2周內(nèi)無急性代謝紊亂，也未用利尿藥、降血脂藥、抗血小板凝集藥物、避孕藥以及其他影響血脂的藥物。其中男102例，女189例，平均年齡58±11歲，平均體重指數(shù)（BMI）為23.6±4.2kg/m2。以HbA1c≤6.0%為血糖控制良好的指標(biāo)，2型糖尿病患者中有85例血糖控制良好。非糖尿病非冠心病對照者171例，對照組為我院職工及外單位干部職工體檢的人群。血壓正常，空腹血糖均＜6.1mmol/L，無糖尿病家族史；無胸前區(qū)不適等冠心病癥狀及心肌缺血病史，心電圖檢查基本正常；肝、腎功能正常；無甲狀腺功能異常；無高脂血癥家族史；近2周來未用過影響血脂的藥物。男76例，女95例，平均年齡54±13歲，BMI平均為22.4±2.8kg/m2。2型糖尿病組血糖控制良好的2型糖尿病組與對照組的性別構(gòu)成、年齡均無顯著差異。
2型糖尿病組中有43例（男19例，女24例）被追蹤觀察。追蹤的病例測定基礎(chǔ)值后，每隔2周復(fù)查各指標(biāo)，共檢查5次。追蹤患者分三組，第一組24例，開始時(shí)血糖控制欠佳（GHbA1c＞6.0%），經(jīng)治療血糖控制改善，GHbA1c值與開始觀察的基礎(chǔ)值比較下降＞10%；第二組12例，開 始時(shí)血糖控制欠佳（GHbA1c＞6.0%），治療后GHA1c值與開始觀察的基礎(chǔ)值比較下降≤10%；第三組7例，在追蹤期間血糖控制一直良好（GHbA1c≤6.0%）。第二、三組患者僅完成4周的追蹤。
2.方法：受試者早晨空腹靜脈取血測定各項(xiàng)血脂指標(biāo)，包括：甘油三酯（TG）、總膽固醇（Tch）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及其亞組分（HDL2-C、HDL3-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白A1、B（ApoA1、ApoB）及脂蛋白（a）〔Lp（a）〕。TG、Tch測定，用酶法。HDL-C、HDL3-C測定，用PEG沉淀法。HDL2-C=（HDL-C）-（HDL3-C）。LDL-C=Tch-（HDL-C）-TG/2.2（mmol/L）（當(dāng)TG＞4.4mmol/L時(shí)不計(jì)算LDL-C）；ApoA1、ApoB測定，用免疫消濁比濁法。Lp（a）測定，用酶聯(lián)免疫分析法（ELISA）?？崭寡牵‵BG）測定，用葡萄糖氧化酶法。GHbA1c測定，用微柱層析法（微柱由美國Bio-Rad公司提供）。
3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)以10）再分析。
二、結(jié)果
1.2型糖尿病患者的血脂變化：分別將2型糖尿病血糖控制良好者、控制欠佳者的血脂水平與對照組進(jìn)行比較。統(tǒng)計(jì)用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，Lp（a）為偏態(tài)分布，故用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。結(jié)果列于表1。與對照組相比，2型糖尿病總組患者TG、Tch、LDL-C、ApoB和Lp（a）顯著升高；其中血糖控制良好的2型糖尿病患者TG、Tch、ApoB顯著增高，Lp（a）也有增高，但差異無顯著意義（P=0.0934）；而血糖控制欠佳的2型糖尿病患者，TG、Tch、LDL-C、ApoB和Lp（a）顯著升高，ApoA1顯著降低。血糖控制欠佳與血糖控制良好者比較，前者TG、Tch、LDL-C顯著升高，ApoA顯著降低。
2.追蹤觀察2型糖尿病患者的血糖變化與血脂變化的關(guān)系：（1）追蹤患者中，第一組24例為經(jīng)治療后血糖控制改善的2型糖尿病患者，其血脂變化結(jié)果列于表2。分析用配伍組方差分析（Two-wayANOVA）（SAS軟件），Lp（a）的分析采用配伍資料非參數(shù)檢驗(yàn)（FriedmanTwo-wayANOVA）。
表1 2型糖尿病患者的血脂變化
類別對照組 ?。?71例）2型糖尿病總組 ?。?91例）血糖控制良好的2型糖尿病患者
?。?5例）血糖控制欠佳的2型糖尿病總組
（291例）TG（mmol/L）1.16±0.722.26±2.37**2.23±2.39**2.27±2.36**#Tch（mmol/L）4.90±0.945.73±1.48**5.61±1.28**5.78±1.55**#ApoA1（g/L）1.26±0.161.23±0.261.27±0.281.22±0.25*#ApoB（g/L）0.75±0.200.93±0.41**0.93±0.53**0.93±0.35**LDL-C（mmol/L）3.27±0.873.65±1.25**3.47±1.113.72±1.29**#HDL-C（mmol/L）1.11±0.411.19±0.391.25±0.401.16±0.38HDL2-C（mmol/L）0.66±0.300.67±0.320.71±0.320.66±0.30HDL3-C（mmol/L）0.45±0.250.50±0.250.53±0.230.51±0.26Lp（a）（mg/L）△96.75179.12*195.94172.39*注：與健康對照組相比，*P＜0.05，**P＜0.01；血糖控制良好與血糖控制欠佳的2型糖尿病患者比較，#P＜0.05,##P＜0.01；△該組數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示
表2 24例血糖控制改善的2型糖尿病患者GHbA1c與血脂變化
基礎(chǔ)（0）第2周末（1）第4周末（2）第6周末（3）第8周末（4）P＜0.05TG（mmol/L）**2.75±1.982.14±1.071.89±1.161.70±0.911.74±1.220與1，2，3，4Tch（mmol/L）**6.52±1.646.06±1.345.40±1.115.43±1.105.24±0.950,1與2，3，4ApoA1（g/L）**1.15±0.281.28±0.201.18±0.181.32±0.341.38±0.350，2與1，3，4；1與3，4；3與4ApoB（g/L）**1.05±0.280.90±0.310.83±0.240.86±0.250.84±0.300與1，2，3，4LDL-C（mmol/L）**4.68±1.403.91±1.153.18±0.913.36±1.043.02±1.060與1，2，3，4；1與2，3，4HDL-C（mmol/L）**0.98±0.381.11±0.501.26±0.571.24±0.311.33±0.350與1，2，3，4；1與2，3，4HDL2-C（mmol/L）**0.53±0.290.66±0.460.81±0.510.78±0.300.85±0.340與1,2,3,4;1與2，3，4HDL3-C（mmol/L）0.45±0.220.45±0.220.45±0.200.46±0.120.48±0.16Lp（a）（mg/L）△286.68244.64149.36106.76例數(shù)少GHbA1c（%）**9.88±2.118.72±1.857.29±1.427.00±1.266.48±1.10兩兩之間均有顯著差異 注：5組數(shù)據(jù)比較，*P＜0.05，**P＜0.01；△該組數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示，第8周末僅8例復(fù)查Lp（a）從表2可見，在追蹤過程中，隨血糖控制的改善，GHbA1c的降低，TG、Tch、ApoB、LDL-C明顯降低，降低后平均值為32.1%，17.8%，18.6%，31.9%，ApoA1、HDL-C、HDL2-C明顯升高。上述血脂的改變不是同步的，TG、LDL-C、ApoB的降低和HDL-C、HDL2-C的升高較快，血糖改善2周后已有明顯下降；Tch的降低較慢，血糖改善4周后才有明顯下降，ApoA1的明顯上升出現(xiàn)在第6周末；HDL-C的升高主要由HDL2-C的升高引起。（2）第二組12例2型糖尿病患者，經(jīng)治療后GHbA1c下降與原來數(shù)值比較無改善，其血脂變化列于表3。
表3 12例血糖控制無明顯改善的2型糖尿病患者GHbA1c與血脂變化
類別基礎(chǔ)（0）第2周末（1）第4周末（2）TG（mmol/L）3.60±2.143.84±2.024.11±2.97Tch（mmol/L）5.81±1.445.71±1.196.05±1.78ApoA1（g/L）1.27±0.181.24±0.321.21±0.32ApoB（g/L）0.94±0.320.99±0.421.17±0.42LDL-C（mmol/L）3.18±1.323.34±0.834.03±1.21HDL-C（mmol/L）1.14±0.341.08±0.480.99±0.38HDL2-C（mmol/L）0.67±0.310.52±0.270.63±0.28HDL3-C（mmol/L）0.46±0.140.56±0.280.36±0.16GHbA1c（%）7.01±3.147.94±2.008.83±2.14注：Lp（a）因測定例數(shù)較少，故未作分析
表4 7例血糖控制良好的2型糖尿病患者GHbA1c與血脂變化
類別基礎(chǔ)（0）第2周末（1）第4周末（2）TG（mmol/L）2.56±1.932.64±2.531.89±1.25Tch（mmol/L）5.87±0.895.24±0.506.07±0.75ApoA1（g/L）1.14±0.141.41±0.541.42±0.27ApoB（g/L）0.89±0.311.01±0.480.79±0.26LDL-C（mmol/L）3.91±0.883.00±0.563.89±0.91HDL-C（mmol/L）1.10±0.451.30±0.691.32±0.44HDL2-C（mmol/L）0.67±0.310.52±0.270.63±0.28HDL3-C（mmol/L）0.43±0.140.55±0.310.56±0.34GHbA1c（%）5.39±0.435.10±0.735.35±0.52注：Lp（a）因測定例數(shù)較少，故未作分析
GHbA1c、血脂3次測定之間比較均無顯著變化。（3）第三組7例糖尿病病情控制一直良好的患者血脂變化列于表4。測定Lp（a）的例數(shù)較少，故未分析Lp（a）。GHbA1c、血脂3次測定之間比較均無顯著變化。
三、討論
1.2型糖尿病患者由于血糖升高，胰島素相對缺乏，胰島素抵抗，使游離脂肪酸升高，加之脂蛋白脂酶（LPL）活性降低、卵磷脂膽固醇轉(zhuǎn)酰酶（LCAT）等活性降低，肝脂酶活性升高等，從而出現(xiàn)脂代謝紊亂〔1〕。本組2型糖尿病患者與對照組比較，前者TG、Tch、LDL-C、ApoB和Lp（a）顯著升高，而HDL-C、HDL2-C和HDL3-C無顯著變化，與文獻(xiàn)〔1，2〕報(bào)道基本一致。當(dāng)除去血糖高的因素后，即血糖控制良好的2型糖尿病患者與對照組相比，前者仍存在TG、Tch、ApoB水平明顯增高，說明在2型糖尿病患者中除血糖因素外還可能伴有其它的引起脂質(zhì)紊亂的遺傳缺陷存在。
2.糖尿病病情控制對血脂有一定的改善作用〔3，4〕。本組資料也提示，血糖控制欠佳與血糖控制良好的患者比較，前者TG、Tch、LDL-C顯著升高，ApoA顯著降低。一般認(rèn)為Tch、LDL-C、VLDL、TG與GHbA1c呈正相關(guān)，HDL-C與GHbA1c呈負(fù)相關(guān)，也有報(bào)道HDL-C與病情控制無關(guān)。2型糖尿病患者在最大劑量的口服降糖藥失效時(shí)，加用胰島素治療，隨著血糖控制改善，Tch、LDL-C、TG、ApoB和FFA明顯降低，HDL-C和ApoA1明顯升高〔4〕。本研究結(jié)果表明，隨血糖的控制、GHbA1c的降低，TG、Tch、ApoB、LDL-C明顯降低，ApoA1、HDL-C、HDL2-C明顯升高。提示糖尿病病情控制良好與否對脂質(zhì)代謝有明顯影響。第一組中部分患者最后復(fù)查時(shí)，其GHbA1c未達(dá)到6.0%以下，即血脂改善的幅度可能較上述水平更高。從縱向觀察的結(jié)果提示，在臨床上應(yīng)于血糖控制良好后，血脂異常仍存在時(shí)，才考慮降脂藥物的應(yīng)用。
3.Lp（a）是形成動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其水平主要受遺傳因素決定，濃度主要由其合成速度決定〔5〕。糖尿病患者中有關(guān)Lp（a）的報(bào)告不一〔4，6～8〕。多數(shù)報(bào)告認(rèn)為糖尿病患者中Lp（a）升高，血糖控制對其無影響。本資料顯示，2型糖尿病患者與健康對照組相比，2型糖尿病總組和2型糖尿病血糖控制欠佳組中，Lp（a）均顯著升高，在血糖控制良好的患者中Lp（a）也有增高趨向，但無顯著意義（P=0.0934），可能與例數(shù)少有關(guān)?？v向追蹤觀察結(jié)果提示，血糖控制的改善與否均對Lp（a）水平無顯著影響。這說明2型糖尿病患者有引起Lp（a）增高的遺傳缺陷，高血糖對其影響可能不大。
參 考 文 獻(xiàn)
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（修回：1997-01-27）
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