胰島素的依賴性

　　在糖尿病的降糖治療中，胰島素使用的最大障礙是病人及家屬有個(gè)心魔——擔(dān)心注射胰島素后會(huì)“上癮”，一旦打上，就得一輩子打針，再也擺脫不了打胰島素的命運(yùn)啦。其實(shí)，這是我們中國(guó)大部分糖尿病病友最常見的一個(gè)對(duì)糖尿病藥物治療的認(rèn)識(shí)“誤區(qū)”。這個(gè)問(wèn)題的答案當(dāng)然是：NO!

　　為什么呢?這是因?yàn)?，糖尿病病人要不要一輩子打胰島素治療，要視糖尿病的類型和病情而定。要做出判斷，首先要進(jìn)行胰島功能(即血胰島素、C肽水平)和胰島細(xì)胞自身抗體(包括谷氨酸脫羧酶抗體、酪氨酸磷酸酶抗體、胰島細(xì)胞抗體等)測(cè)定、精氨酸試驗(yàn)，甚至家族糖尿病基因篩查等檢查，以明確所患的糖尿病是什么類型的。

　　對(duì)于由于自身免疫破壞或其他不明原因所致的胰島功能絕對(duì)缺乏的1型糖尿病，確實(shí)需要長(zhǎng)期胰島素治療，這種類型多見于25歲之前發(fā)病、體型消瘦、多次發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒的年輕糖尿病患者。對(duì)于他們，由于自己的胰島B細(xì)胞幾乎完全遭到損傷，注射外源性胰島素是維持體內(nèi)血糖穩(wěn)定和代謝平衡的必要方法。因此，應(yīng)堅(jiān)持終身打胰島素。當(dāng)然，現(xiàn)在注射胰島素的技術(shù)也在進(jìn)步，除了皮下注射之外，還可以用胰島素泵的方法，特別是學(xué)齡期的兒童。 但是，所幸我們中國(guó)人中，1型糖尿病所占比例僅10%左右。

　　對(duì)于臨床上最多見的2型糖尿病，由于其發(fā)病機(jī)制主要是胰島素抵抗(即體內(nèi)脂肪、肌肉、肝臟等靶細(xì)胞太“懶”，對(duì)胰島素的反應(yīng)差)和或胰島素相對(duì)不足所致。同時(shí)，由于近幾十年咱們中國(guó)人生活水平提高、吃的東西油水增多、而交通越來(lái)越發(fā)達(dá)，開車族越來(lái)越多，小孩子在校內(nèi)、校外的運(yùn)動(dòng)量也不夠，造成多吃、少動(dòng)的生活方式變成主流;這樣不但成人發(fā)病的糖尿病多是2型，即使18歲之前發(fā)病的青少年，如果發(fā)病前就是小胖子的話，也有可能不是1型而是2型糖尿病。這種病人，除了在剛發(fā)病初的強(qiáng)化降糖治療期和一些急性期(如感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、酮癥等急性并發(fā)癥發(fā)生時(shí))需要用胰島素治療外，一般仍以口服降糖藥物為主，特別是改善胰島素抵抗、提高體內(nèi)細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)性的胰島素增敏劑如二甲雙胍、吡格列酮、二肽基肽酶抑制劑等。因?yàn)閷?duì)這種病人長(zhǎng)期注射胰島素，不但由于抵抗起不到良好的降糖作用，還會(huì)因?yàn)橐葝u素的促脂肪合成作用越打越胖而加重胰島素抵抗、需要增加胰島素劑量，形成注射-長(zhǎng)胖-加量-更胖-加量的惡性循環(huán)。當(dāng)然，2型糖尿病患者遇到一些特殊情況，如上述嚴(yán)重感染、腦卒中、心肌梗塞、外傷、手術(shù)等應(yīng)激情況，還有在糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷等急性并發(fā)癥時(shí)，就需要短期注射胰島素強(qiáng)化控制血糖，以幫助病人安全度過(guò)應(yīng)激期，過(guò)后再逐步胰島素減量，過(guò)渡回口服藥物治療。

　　對(duì)于特殊型就是老百姓常說(shuō)的3型糖尿病，占我們中國(guó)糖尿病人群的5%左右，情況更為復(fù)雜，因?yàn)檫@些病人都有各種各樣明確的糖尿病病因，打不打胰島素要根據(jù)病因而定。比如，如果是胰島素產(chǎn)生或作用相關(guān)的基因突變引起的單基因突變糖尿病，就需要長(zhǎng)期打胰島素;而如果是甲亢、皮質(zhì)醇增多癥、垂體生長(zhǎng)激素瘤等其他內(nèi)分泌疾病所致的糖尿病，主要是治療原發(fā)病，病好了那么高血糖相應(yīng)會(huì)好轉(zhuǎn)。如果由于強(qiáng)的松、噻嗪類利尿劑引起的糖尿病，停藥后大部分可緩解。而一些毒素、慢性胰腺炎、胰腺切除等等導(dǎo)致喪失胰島功能的病人，則需要長(zhǎng)期胰島素替代治療。

　　最后一類糖尿病是妊娠糖尿病，這是只有育齡期婦女懷孕后才出現(xiàn)的一種類型。對(duì)于這種類型，雖然國(guó)外有不少選用二甲雙胍、格列苯脲等口服藥的嘗試且表明了其對(duì)母體和嬰兒是安全的;但我們國(guó)內(nèi)由于沒有臨床試驗(yàn)的證據(jù)，擔(dān)心口服降糖藥對(duì)胎兒的影響，指南仍推薦只能選擇胰島素治療。但在產(chǎn)后，要復(fù)查糖耐量試驗(yàn)和胰島功能，對(duì)糖尿病重新分型，多數(shù)人納入2型，可以用口服藥控制血糖。

　　因此，在降糖治療中糖尿病的病因分型診斷是選擇治療方案的基礎(chǔ)。廣大糖尿病病人對(duì)于醫(yī)生給您的打胰島素的建議可以坦然接受，因?yàn)檫@一陣要打胰島素并不意味著就得一輩子打胰島素，打胰島素并不像注射毒品一樣會(huì)“上癮”。反而，如果在糖尿病發(fā)病早期及時(shí)打胰島素，讓自己的胰島B細(xì)胞“休息休息”，倒有利于保護(hù)您的胰島功能，促進(jìn)它們修復(fù)。這樣，過(guò)幾個(gè)月后再吃口服降糖藥，會(huì)獲得更好的療效。