《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學》教材存在的幾個問題

2005年，中國中醫(yī)藥出版社出版了《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學》、《中西醫(yī)結(jié)合外科學》、《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學》、《中西醫(yī)結(jié)合兒科學》等16種教材。

總體上講，這套教材基本把握住了有關中西醫(yī)結(jié)合臨床基礎理論、基本知識、基本技能和科學性、先進性、公認性、權威性、實用性等教材編寫要求；實事求是的、較準確的反映了我國各個中西醫(yī)結(jié)合臨床學科的研究進展；高度重視了中西醫(yī)結(jié)合臨床思維的培養(yǎng)等。

現(xiàn)本著愛護、珍惜這套教材之心，結(jié)合在使用這套教材過程中的發(fā)現(xiàn)和體會，談談對《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學》教材存在問題的粗淺認識，供學術界討論。

“疾病概述”中的問題

主要是中西醫(yī)病名對照研究和中醫(yī)病名不能隨意創(chuàng)造。

如第一節(jié)“急性上呼吸道感染的概述”中“本病與中醫(yī)學的‘感冒’相似，又稱‘傷風’、‘冒風’、‘冒寒’、‘重傷風’。”其中“重傷風”無文獻依據(jù)。

第八章“感染性心內(nèi)膜炎的概述”中“感染性心內(nèi)膜炎與中醫(yī)學的‘心癉’相類似。……也可歸屬于‘溫病’、‘心悸’、‘胸痹’、‘瘀證’等范疇。”其中“瘀證”不屬于中醫(yī)學疾病名稱。

第六章“痛風的概述”中“本病可歸屬于中醫(yī)學‘痹病’、‘肢體痹’等范籌。”但筆者認為：一是痛風不能混同于一般風寒濕痹的“痹病”。二是中醫(yī)學沒有“肢體痹”病名。三是中醫(yī)學有“痛風”病名。始見于《丹溪心法·痛風》曰“其痛風痛有常處，其痛處赤腫灼熱，或渾身壯熱。”等。因此西醫(yī)的“痛風”病與中醫(yī)“痛風”病名一致。

筆者建議：西醫(yī)病名要依據(jù)ICD10標準，中醫(yī)病名應以有關國家標準、行業(yè)標準或中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材為準加以規(guī)范。加強中西醫(yī)病名對照研究。

“病因病理”中的問題

西醫(yī)病因病理

各節(jié)對該項撰寫的體例、內(nèi)容不統(tǒng)一，而且多文不對題。如支氣管哮喘的“西醫(yī)病因病理”寫的是“（一）病因及發(fā)病機制：1．病因、2．發(fā)病機制；（二）病理（病理解剖）”。慢性心力衰竭的“西醫(yī)病因病理”寫的是“1．病因、2．誘發(fā)因素、3．發(fā)病機制（無“病理”，即無病理解剖內(nèi)容）”。心絞痛的“西醫(yī)病因病理”寫的是“1．病因和發(fā)病機制、2．病理（病理解剖）”。心肌梗死的“西醫(yī)病因病理”寫的是“（一）病因和發(fā)病機制；（二）病理1．病理解剖、2．病理生理”，等等。

中醫(yī)病因病機

《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學》應遵循“病證結(jié)合”思路方法，重視和研究中、西醫(yī)學有關病因、病機、發(fā)病機制的某些共性認識和相互之間的聯(lián)系性。一方面本著“病-證-因”密切相關的原理，以中醫(yī)文獻為依據(jù)，針對不同的“病”梳理出理論聯(lián)系實際的、針對性的中醫(yī)病因病機，避免千篇一律的、缺乏針對性的泛泛而論。

同時，要經(jīng)過認真研究，實事求是地思考“中醫(yī)病因病機”與“西醫(yī)病因及發(fā)病機制”兩者之間的互相呼應和聯(lián)系性。如中醫(yī)學的“先天稟賦”與西醫(yī)學的“遺傳因素”；中醫(yī)學的“外感六淫”與西醫(yī)學的“感染因素”；中醫(yī)學的“情志”或“七情內(nèi)傷”與西醫(yī)學的“精神”或“心理”因素等彼此之間的相互對應性、相通性。

根據(jù)中醫(yī)“證”的概念內(nèi)涵，實質(zhì)是對引起證候（癥狀、體征、舌象、脈象等）的病因、病位、病機、病性、病勢的理論概括，即對中醫(yī)病因病機的分析、歸納和理論概括；而中醫(yī)病因病機又是融病因、病位、病機、病性、病勢為一體的理論概念。對中醫(yī)病因病機理論思維再升華便構成“證”概念，直白地講就是中醫(yī)病因病機加“證”字。

不同的病因病機構成不同的證型。“辨證”即辨別或識別證型，明確證的診斷。“辨證論治”即在明確辨證診斷或稱證候診斷（即辨識中醫(yī)病因病機）基礎上，針對中醫(yī)病因病機之理，而予以相應之立法、選方、用藥。因此，對每一個病的“中醫(yī)病因病機”的分析、歸納、概括，必然與“辨證論治”的辨證分型相一致，使辨證論治緊密結(jié)合病因病機，更體現(xiàn)理論與實踐緊密結(jié)合的中醫(yī)辨證論治的精神實質(zhì)。

然而，此版《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學》各節(jié)的“中醫(yī)病因病機”不僅論述形式、方法不統(tǒng)一，有些概念和概念的運用欠規(guī)范，而且大多數(shù)編寫者沒有思考到“中醫(yī)病因病機”與“辨證論治”各證型之間的理論關系等。如：

（1）將中醫(yī)病因病機分解為病因和病機論述。如高血壓病的“中醫(yī)病因病機”論述為：“（一）病因：1．情志失調(diào)、2．飲食所傷、3.久病過勞、4.先天稟賦異常。（二）病機：1.肝陽上亢、2.痰濕中阻、3.瘀血阻絡、4.肝腎陰虛、5.腎陽虛衰……綜上所述，高血壓一病，主要病因為情志失調(diào)、飲食不節(jié)、久病勞傷、先天稟賦不足等。”而本節(jié)的“辨證論治”的證型分為：“1.肝陽上亢證、2.痰濕內(nèi)盛證、3.瘀血內(nèi)停證、4.肝腎陰虛證、5.腎陽虛衰證”。

問題：一是雖然作者將中醫(yī)病因病機分解為病因和病機，但在病因的論述中夾有病機；病機的論述中夾有病因，二者難以分離互相包含，而且內(nèi)容重復。中醫(yī)病因病機是融病因、病位、病機、病性、病勢為一體的理論概念，因此不需再分別論述病因、病機。二是同語重復。如“病因”開頭語講“本病形成主要原因有情志失調(diào)、飲食不節(jié)、久病過勞及先天稟賦不足等。”“綜上所述”又講“主要病因為情志失調(diào)、飲食不節(jié)、久病勞傷、先天稟賦不足等”。實際這兩句均可省略。三是概念不規(guī)范。如先稱“高血壓病”后稱“高血壓一病”；先稱“飲食不節(jié)”后稱“飲食所傷”；先稱“久病過勞”后稱“久病勞傷”；先稱“先天稟賦不足”后稱“先天稟賦異常”。“病機”中稱“痰濕中阻”、“瘀血阻絡”，“辨證論治”中卻稱“痰濕內(nèi)盛”、“瘀血內(nèi)停”等，前后概念不一致。

（2）所歸納的“中醫(yī)病因病機”僅屬病因，而非病因病機。如阻塞性肺氣腫的中醫(yī)病因病機在一般論述基礎上歸納為：“1.臟腑功能失調(diào)；2.六淫等邪氣侵襲”。而這兩項只屬籠統(tǒng)的病因范疇，而非針對阻塞性肺氣腫的病因病機概念。

（3）所歸納的“中醫(yī)病因病機”有的是病因，有的屬病因病機。如消化性潰瘍的中醫(yī)病因病機歸納為：“1.飲食所傷、2.情志內(nèi)傷、3.脾胃虛弱”。前兩者是病因；后者屬病因病機概念。

（4）對中醫(yī)病因病機未加歸納分析，只是泛泛而論。如心肌梗死的中醫(yī)病因病機中，未見一項與其辨證論治各證涉及的“氣滯血瘀”、“寒凝心脈”、“痰瘀互結(jié)”、“氣虛血瘀”、“氣陰兩虛”、“陽虛水泛”、“心陽虛脫”病因病機概念。

“治療”中的問題

“辨證論治”論述不規(guī)范

（1）辨證要準確：如第七章“肺炎”的中醫(yī)病因病機歸納為：“1.風熱犯肺、2.痰熱壅肺、3.熱閉心神、4.陰竭陽脫”。其“辨證論治”的辨證卻分為：“1.邪犯肺衛(wèi)證、2.痰熱壅肺證、3.熱閉心神證、4.陰竭陽脫證”。病因病機之“1.風熱犯肺”，到辨證論治卻為“邪犯肺衛(wèi)證”。不僅前后不相對應，造成理論脫離實際之嫌；而且“邪犯肺衛(wèi)證”缺乏病性寒、熱、虛、實之內(nèi)涵，難以此證立法、選方、用藥。而書中表述的“邪犯肺衛(wèi)證”的證候為：“發(fā)病初起，咳嗽咯痰不爽，痰色白或黏稠色黃，發(fā)熱重，惡寒輕，無汗或少汗，口微渴，頭痛，鼻塞，舌邊尖紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。”一派“風熱犯肺”之象。其所列“治法”也為“疏風清熱，宣肺止咳”，恰對“風熱犯肺證”，表明將該證候辨證診斷為“邪犯肺衛(wèi)證”是不準確的，應改為“風熱犯肺證”。僅這一改也使“中醫(yī)病因病機”與“辨證論治”做到互相呼應。

問題：所謂辨證論治，乃首先辨證，依據(jù)或針對證而立法、選方、用藥。上述肺膿腫的辨證論治沒有辨證診斷，成了依據(jù)或針對“期”或“證候”的“辨期論治”或“辨證候論治”，與辨證論治命題不符。

（3）關于“辨證論治”項之“證候”：所謂證候即證的臨床表現(xiàn)，包括通過望、聞、問、切四診所收集到的癥狀、體征、舌象、脈象等（尤其強調(diào)不可缺舌象、脈象）。值得提醒和注意的是有些章節(jié)辨證論治的證候卻偏偏缺失了舌象、脈象。

（4）關于中醫(yī)術語規(guī)范運用問題：如阻塞性肺氣腫的“辨證論治”之“肺腎兩虛證”的治法為“補肺納腎，降氣平喘”；方藥為“平喘固本湯合補肺湯加減。……如見喘脫危象，急加參附湯送服蛤蚧粉或黑錫丹補氣納腎，回陽固脫”。而慢性肺源性心臟病的辨證論治之“肺腎氣虛證”的治法也為“補肺納腎，降氣平喘”；方藥為“補肺湯加減。腎不納氣者，加胡桃肉、沉香以納氣定喘；……如見喘脫危象者，急加參附湯送服黑錫丹以補氣納腎，回陽固脫”。兩者證候、治法相同，因此該兩病之“證”應當是“同證”。但前者稱“肺腎兩虛證”，后者卻稱“肺腎氣虛證”；兩者治法均為“補肺納腎，降氣平喘”,在方藥中卻又出現(xiàn)“補氣納腎”概念。中醫(yī)臟腑學說只有“腎主納氣”，腎氣虛，則腎不納氣，動輒氣喘等，理應“補腎納氣”。不僅中醫(yī)學文獻無“補肺納腎”或“補氣納腎”之說，更無“納腎”之謂。一般“肺腎氣虛證”的治法為“補腎益肺，納氣定喘”，方藥多以人參蛤蚧散加減。筆者建議：應以有關國家標準、行業(yè)標準或中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材為準加以規(guī)范。

關于“常用中藥制劑”的問題

筆者認為存在以下問題：

一是稱謂不統(tǒng)一。有的章節(jié)稱“中藥成藥制劑”，有的稱“常用中藥制劑”。從撰寫的內(nèi)容看實際是不同劑型的中成藥。因此建議統(tǒng)稱“常用中成藥”。

二是所選用的中成藥必須是有“國藥準字號”者，否則不準納入教材。如治療急性腎衰竭的“常用中藥制劑”所選用的“冬蟲夏草……每日2～3g，單煎湯或研粉。”只是一個單方，不是中成藥，不應納入“常用中成藥”。

三是中成藥必須辨證用藥。但是本教材中“常用中藥制劑”有的只寫主治什么病，而不講辨證用藥；有的只寫功效、用法，不辨證選用中成藥。如治療慢性間質(zhì)性腎炎選用的金水寶膠囊，只寫到：“功效：補腎保肺，補精益氣。口服，每次3～5粒，每日3次，飯后服用。”還有的則把辨證用藥寫的五花八門，很不規(guī)范。

以上舉例簡述《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學》存在的幾個主要問題，頗具普遍性，值得中西醫(yī)結(jié)合學術界認真對待。文中不當之處還請批評指正。

（責任編輯：zxwq）