2005年,中國中醫(yī)藥出版社出版了《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學》、《中西醫(yī)結(jié)合外科學》、《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學》、《中西醫(yī)結(jié)合兒科學》等16種教材。
總體上講,這套教材基本把握住了有關中西醫(yī)結(jié)合臨床基礎理論、基本知識、基本技能和科學性、先進性、公認性、權威性、實用性等教材編寫要求;實事求是的、較準確的反映了我國各個中西醫(yī)結(jié)合臨床學科的研究進展;高度重視了中西醫(yī)結(jié)合臨床思維的培養(yǎng)等。
現(xiàn)本著愛護、珍惜這套教材之心,結(jié)合在使用這套教材過程中的發(fā)現(xiàn)和體會,談談對《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學》教材存在問題的粗淺認識,供學術界討論。
“疾病概述”中的問題
主要是中西醫(yī)病名對照研究和中醫(yī)病名不能隨意創(chuàng)造。
如第一節(jié)“急性上呼吸道感染的概述”中“本病與中醫(yī)學的‘感冒’相似,又稱‘傷風’、‘冒風’、‘冒寒’、‘重傷風’。”其中“重傷風”無文獻依據(jù)。
第八章“感染性心內(nèi)膜炎的概述”中“感染性心內(nèi)膜炎與中醫(yī)學的‘心癉’相類似。……也可歸屬于‘溫病’、‘心悸’、‘胸痹’、‘瘀證’等范疇。”其中“瘀證”不屬于中醫(yī)學疾病名稱。
第六章“痛風的概述”中“本病可歸屬于中醫(yī)學‘痹病’、‘肢體痹’等范籌。”但筆者認為:一是痛風不能混同于一般風寒濕痹的“痹病”。二是中醫(yī)學沒有“肢體痹”病名。三是中醫(yī)學有“痛風”病名。始見于《丹溪心法·痛風》曰“其痛風痛有常處,其痛處赤腫灼熱,或渾身壯熱。”等。因此西醫(yī)的“痛風”病與中醫(yī)“痛風”病名一致。
筆者建議:西醫(yī)病名要依據(jù)ICD10標準,中醫(yī)病名應以有關國家標準、行業(yè)標準或中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材為準加以規(guī)范。加強中西醫(yī)病名對照研究。
“病因病理”中的問題
西醫(yī)病因病理
各節(jié)對該項撰寫的體例、內(nèi)容不統(tǒng)一,而且多文不對題。如支氣管哮喘的“西醫(yī)病因病理”寫的是“(一)病因及發(fā)病機制:1.病因、2.發(fā)病機制;(二)病理(病理解剖)”。慢性心力衰竭的“西醫(yī)病因病理”寫的是“1.病因、2.誘發(fā)因素、3.發(fā)病機制(無“病理”,即無病理解剖內(nèi)容)”。心絞痛的“西醫(yī)病因病理”寫的是“1.病因和發(fā)病機制、2.病理(病理解剖)”。心肌梗死的“西醫(yī)病因病理”寫的是“(一)病因和發(fā)病機制;(二)病理1.病理解剖、2.病理生理”,等等。
中醫(yī)病因病機
《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學》應遵循“病證結(jié)合”思路方法,重視和研究中、西醫(yī)學有關病因、病機、發(fā)病機制的某些共性認識和相互之間的聯(lián)系性。一方面本著“病-證-因”密切相關的原理,以中醫(yī)文獻為依據(jù),針對不同的“病”梳理出理論聯(lián)系實際的、針對性的中醫(yī)病因病機,避免千篇一律的、缺乏針對性的泛泛而論。
同時,要經(jīng)過認真研究,實事求是地思考“中醫(yī)病因病機”與“西醫(yī)病因及發(fā)病機制”兩者之間的互相呼應和聯(lián)系性。如中醫(yī)學的“先天稟賦”與西醫(yī)學的“遺傳因素”;中醫(yī)學的“外感六淫”與西醫(yī)學的“感染因素”;中醫(yī)學的“情志”或“七情內(nèi)傷”與西醫(yī)學的“精神”或“心理”因素等彼此之間的相互對應性、相通性。
根據(jù)中醫(yī)“證”的概念內(nèi)涵,實質(zhì)是對引起證候(癥狀、體征、舌象、脈象等)的病因、病位、病機、病性、病勢的理論概括,即對中醫(yī)病因病機的分析、歸納和理論概括;而中醫(yī)病因病機又是融病因、病位、病機、病性、病勢為一體的理論概念。對中醫(yī)病因病機理論思維再升華便構成“證”概念,直白地講就是中醫(yī)病因病機加“證”字。
不同的病因病機構成不同的證型。“辨證”即辨別或識別證型,明確證的診斷。“辨證論治”即在明確辨證診斷或稱證候診斷(即辨識中醫(yī)病因病機)基礎上,針對中醫(yī)病因病機之理,而予以相應之立法、選方、用藥。因此,對每一個病的“中醫(yī)病因病機”的分析、歸納、概括,必然與“辨證論治”的辨證分型相一致,使辨證論治緊密結(jié)合病因病機,更體現(xiàn)理論與實踐緊密結(jié)合的中醫(yī)辨證論治的精神實質(zhì)。
然而,此版《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學》各節(jié)的“中醫(yī)病因病機”不僅論述形式、方法不統(tǒng)一,有些概念和概念的運用欠規(guī)范,而且大多數(shù)編寫者沒有思考到“中醫(yī)病因病機”與“辨證論治”各證型之間的理論關系等。如:
(1)將中醫(yī)病因病機分解為病因和病機論述。如高血壓病的“中醫(yī)病因病機”論述為:“(一)病因:1.情志失調(diào)、2.飲食所傷、3.久病過勞、4.先天稟賦異常。(二)病機:1.肝陽上亢、2.痰濕中阻、3.瘀血阻絡、4.肝腎陰虛、5.腎陽虛衰……綜上所述,高血壓一病,主要病因為情志失調(diào)、飲食不節(jié)、久病勞傷、先天稟賦不足等。”而本節(jié)的“辨證論治”的證型分為:“1.肝陽上亢證、2.痰濕內(nèi)盛證、3.瘀血內(nèi)停證、4.肝腎陰虛證、5.腎陽虛衰證”。
問題:一是雖然作者將中醫(yī)病因病機分解為病因和病機,但在病因的論述中夾有病機;病機的論述中夾有病因,二者難以分離互相包含,而且內(nèi)容重復。中醫(yī)病因病機是融病因、病位、病機、病性、病勢為一體的理論概念,因此不需再分別論述病因、病機。二是同語重復。如“病因”開頭語講“本病形成主要原因有情志失調(diào)、飲食不節(jié)、久病過勞及先天稟賦不足等。”“綜上所述”又講“主要病因為情志失調(diào)、飲食不節(jié)、久病勞傷、先天稟賦不足等”。實際這兩句均可省略。三是概念不規(guī)范。如先稱“高血壓病”后稱“高血壓一病”;先稱“飲食不節(jié)”后稱“飲食所傷”;先稱“久病過勞”后稱“久病勞傷”;先稱“先天稟賦不足”后稱“先天稟賦異常”。“病機”中稱“痰濕中阻”、“瘀血阻絡”,“辨證論治”中卻稱“痰濕內(nèi)盛”、“瘀血內(nèi)停”等,前后概念不一致。
(2)所歸納的“中醫(yī)病因病機”僅屬病因,而非病因病機。如阻塞性肺氣腫的中醫(yī)病因病機在一般論述基礎上歸納為:“1.臟腑功能失調(diào);2.六淫等邪氣侵襲”。而這兩項只屬籠統(tǒng)的病因范疇,而非針對阻塞性肺氣腫的病因病機概念。
(3)所歸納的“中醫(yī)病因病機”有的是病因,有的屬病因病機。如消化性潰瘍的中醫(yī)病因病機歸納為:“1.飲食所傷、2.情志內(nèi)傷、3.脾胃虛弱”。前兩者是病因;后者屬病因病機概念。
(4)對中醫(yī)病因病機未加歸納分析,只是泛泛而論。如心肌梗死的中醫(yī)病因病機中,未見一項與其辨證論治各證涉及的“氣滯血瘀”、“寒凝心脈”、“痰瘀互結(jié)”、“氣虛血瘀”、“氣陰兩虛”、“陽虛水泛”、“心陽虛脫”病因病機概念。
“治療”中的問題
“辨證論治”論述不規(guī)范
(1)辨證要準確:如第七章“肺炎”的中醫(yī)病因病機歸納為:“1.風熱犯肺、2.痰熱壅肺、3.熱閉心神、4.陰竭陽脫”。其“辨證論治”的辨證卻分為:“1.邪犯肺衛(wèi)證、2.痰熱壅肺證、3.熱閉心神證、4.陰竭陽脫證”。病因病機之“1.風熱犯肺”,到辨證論治卻為“邪犯肺衛(wèi)證”。不僅前后不相對應,造成理論脫離實際之嫌;而且“邪犯肺衛(wèi)證”缺乏病性寒、熱、虛、實之內(nèi)涵,難以此證立法、選方、用藥。而書中表述的“邪犯肺衛(wèi)證”的證候為:“發(fā)病初起,咳嗽咯痰不爽,痰色白或黏稠色黃,發(fā)熱重,惡寒輕,無汗或少汗,口微渴,頭痛,鼻塞,舌邊尖紅,苔薄白或微黃,脈浮數(shù)。”一派“風熱犯肺”之象。其所列“治法”也為“疏風清熱,宣肺止咳”,恰對“風熱犯肺證”,表明將該證候辨證診斷為“邪犯肺衛(wèi)證”是不準確的,應改為“風熱犯肺證”。僅這一改也使“中醫(yī)病因病機”與“辨證論治”做到互相呼應。
問題:所謂辨證論治,乃首先辨證,依據(jù)或針對證而立法、選方、用藥。上述肺膿腫的辨證論治沒有辨證診斷,成了依據(jù)或針對“期”或“證候”的“辨期論治”或“辨證候論治”,與辨證論治命題不符。
(3)關于“辨證論治”項之“證候”:所謂證候即證的臨床表現(xiàn),包括通過望、聞、問、切四診所收集到的癥狀、體征、舌象、脈象等(尤其強調(diào)不可缺舌象、脈象)。值得提醒和注意的是有些章節(jié)辨證論治的證候卻偏偏缺失了舌象、脈象。
(4)關于中醫(yī)術語規(guī)范運用問題:如阻塞性肺氣腫的“辨證論治”之“肺腎兩虛證”的治法為“補肺納腎,降氣平喘”;方藥為“平喘固本湯合補肺湯加減。……如見喘脫危象,急加參附湯送服蛤蚧粉或黑錫丹補氣納腎,回陽固脫”。而慢性肺源性心臟病的辨證論治之“肺腎氣虛證”的治法也為“補肺納腎,降氣平喘”;方藥為“補肺湯加減。腎不納氣者,加胡桃肉、沉香以納氣定喘;……如見喘脫危象者,急加參附湯送服黑錫丹以補氣納腎,回陽固脫”。兩者證候、治法相同,因此該兩病之“證”應當是“同證”。但前者稱“肺腎兩虛證”,后者卻稱“肺腎氣虛證”;兩者治法均為“補肺納腎,降氣平喘”,在方藥中卻又出現(xiàn)“補氣納腎”概念。中醫(yī)臟腑學說只有“腎主納氣”,腎氣虛,則腎不納氣,動輒氣喘等,理應“補腎納氣”。不僅中醫(yī)學文獻無“補肺納腎”或“補氣納腎”之說,更無“納腎”之謂。一般“肺腎氣虛證”的治法為“補腎益肺,納氣定喘”,方藥多以人參蛤蚧散加減。筆者建議:應以有關國家標準、行業(yè)標準或中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材為準加以規(guī)范。
關于“常用中藥制劑”的問題
筆者認為存在以下問題:
一是稱謂不統(tǒng)一。有的章節(jié)稱“中藥成藥制劑”,有的稱“常用中藥制劑”。從撰寫的內(nèi)容看實際是不同劑型的中成藥。因此建議統(tǒng)稱“常用中成藥”。
二是所選用的中成藥必須是有“國藥準字號”者,否則不準納入教材。如治療急性腎衰竭的“常用中藥制劑”所選用的“冬蟲夏草……每日2~3g,單煎湯或研粉。”只是一個單方,不是中成藥,不應納入“常用中成藥”。
三是中成藥必須辨證用藥。但是本教材中“常用中藥制劑”有的只寫主治什么病,而不講辨證用藥;有的只寫功效、用法,不辨證選用中成藥。如治療慢性間質(zhì)性腎炎選用的金水寶膠囊,只寫到:“功效:補腎保肺,補精益氣。口服,每次3~5粒,每日3次,飯后服用。”還有的則把辨證用藥寫的五花八門,很不規(guī)范。
以上舉例簡述《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學》存在的幾個主要問題,頗具普遍性,值得中西醫(yī)結(jié)合學術界認真對待。文中不當之處還請批評指正。
(責任編輯:zxwq)