小兒的百日咳

百日咳桿菌病原體是一種微小的不能運動的革蘭氏陰性球桿菌。傳染是通過吸入病人噴入空氣中的百日咳桿菌而引起的，特別是卡他期和痙咳早期傳染性最大。很少通過接觸污染的物品傳染。病人一般到痙咳第3周后即無傳染性。

百日咳是遍及全世界的地方性流行病。在美國，80年代末出現(xiàn)增加趨勢。就某一地區(qū)來說，每2~4年流行1次。任何年齡均可發(fā)病，但6個月以下的乳兒占38%，5歲以下占71%，最近發(fā)現(xiàn)青春期的青少年和成人是本病的主要來源。一次發(fā)病不能提供終生自然免疫，但第二次發(fā)病，往往比較輕，常不被發(fā)現(xiàn)。

副百日咳是由副百日咳桿菌引起的，其臨床表現(xiàn)難以與百日咳區(qū)別，但一般比較輕，很少會引起致命。

潛伏期平均7~14日（最長3周）。百日咳桿菌侵犯鼻咽部，氣管，支氣管和毛細支氣管的粘膜，引起粘液性分泌物增加，開始時稀薄，以后逐漸變粘稠。整個病程若無并發(fā)癥約6~10周，可分為3期：卡他期，痙咳期和恢復期。

卡他期在不知不覺中開始，通常有噴嚏，流淚或鼻炎的癥狀，食欲減低，煩躁不安及令人煩惱的夜間不停的干咳，并逐漸轉(zhuǎn)為百日咳。此期發(fā)熱較少。

10~14日后咳嗽轉(zhuǎn)為痙咳期，咳嗽加劇而且更頻繁，在5~15次以上的一連串咳嗽后跟著出現(xiàn)高音調(diào)吸氣，即一種急促的深吸氣。在幾次正常呼吸后緊接著又出現(xiàn)一次陣發(fā)性咳嗽，如此周而復始。在陣咳期間或之后，可能吐出大量粘稠分泌物（通常被嬰兒和小兒吞咽或經(jīng)鼻孔排出大量泡沫）。陣發(fā)性咳嗽后，由于濃稠的粘液堵塞常出現(xiàn)嘔吐，具有特征性。對嬰兒來說，窒息發(fā)作（有或無發(fā)紺）可能較高音調(diào)吸氣更為常見。

一般在4周內(nèi)進入恢復期；痙咳次數(shù)逐漸減少或嚴重程度減輕，嘔吐減少，病兒看上去感覺逐漸好轉(zhuǎn)。本病病程平均為7周（3周~3個月）。幾個月內(nèi)可能由于上呼吸道感染的刺激而重新出現(xiàn)陣攣性咳嗽。

白細胞計數(shù)一般為15~20X109/L（15000~20000/μl）但也可正?；蚋咧?0X109/L（60000/μl）；淋巴細胞占60%~80%。

并發(fā)癥和診斷

最常見的是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，包括嬰兒窒息。嬰幼兒百日咳死亡病例大部分是由于支氣管肺炎引起的。支氣管肺炎也是老年患者的常見并發(fā)癥，對任何年齡組都有致命危險。陣攣性咳嗽期間，由于胸內(nèi)壓升高會引起肺間質(zhì)性氣腫，皮下氣腫和氣胸。體質(zhì)虛弱病兒會發(fā)生支氣管擴張和肺氣腫。粘液栓子堵塞細支氣管會引起肺不張。原發(fā)性肺結(jié)核也可能因為同時發(fā)生百日咳而擴散。嬰兒常發(fā)生驚厥，但在年長兒少見。腦實質(zhì)，眼，皮膚，粘膜出血可能是由于嚴重的陣攣性咳嗽以及由此引起的缺氧所造成的。腦出血，腦水腫或中毒性腦病會導致痙攣性麻痹，智力遲緩或其他神經(jīng)疾患。舌系帶潰瘍可能是由于陣攣性咳嗽時舌外伸與下門齒摩擦所致。偶爾會發(fā)生臍疝和脫肛。并發(fā)中耳炎者常見。

在卡他期和痙咳早期鼻咽標本百日咳桿菌培養(yǎng)陽性率為80%~90%。用滅菌的小棉拭子纏在28號鍍鋅金屬絲的一端，通過鼻孔插入鼻咽深處取分泌物培養(yǎng)，陽性率最高。應該用新制的Bordet-Gengou或生物炭-瓊脂培養(yǎng)基，內(nèi)加青霉素或頭孢氨芐以抑制其他菌叢的生長。鼻咽分泌物涂片的特異性熒光抗體試驗是準確的早期診斷方法，但不如培養(yǎng)敏感。

卡他期與支氣管炎或流感常難以區(qū)別。鑒別診斷時也要考慮到腺病毒感染和結(jié)核病，因為這兩種病酷似百日咳綜合征。在3歲以上有可疑咳嗽，不發(fā)熱或有低熱的小兒，淋巴細胞≥70%常提示百日咳，但無法與腺病毒性百日咳樣綜合征相區(qū)別。

副百日咳桿菌只有通過培養(yǎng)和熒光抗體檢查才能鑒別。

2歲以下小兒的百日咳是嚴重的，1歲以下病死率約為1%~2%，新生兒期死亡率最高。主要的死亡原因是支氣管肺炎和腦部的并發(fā)癥（見上文）。發(fā)生于年長兒和成人的百日咳令人煩惱，但除了老年人以外一般并不嚴重。

自動免疫參見第256節(jié)兒童期免疫。被動免疫效果不可靠。因此不主張使用。

從發(fā)病開始或直到癥狀消退至少4周，病人應與易感嬰兒隔離。如果隔離靠不住或者有困難，應于潛伏期開始，口服紅霉素，無味紅霉素更好，12。5mg/kg每隔6小時1次（最大劑量為2g/d）10~14日，一般能消除鼻咽部攜帶的百日咳桿菌，這樣可以減少對其他人的傳染性；不過，對已經(jīng)進入痙咳期的病人紅霉素治療無效。

病情嚴重的嬰兒應該住院，以利病情發(fā)展情況的監(jiān)測及并發(fā)癥的防治。應該少吃多餐。如果嘔吐嚴重，需要胃腸道外輸液以補償鈉和水的損失。對嬰兒，仔細地從咽部吸除過多粘液可能有起死回生的作用。偶爾需要氣管切開或鼻氣管插管。如果在清除粘液后出現(xiàn)發(fā)紺，應給氧。對于病情嚴重的嬰兒應使房間內(nèi)光線陰暗，并保持安靜，盡可能少干擾，因為任何打擾都會促使嚴重的痙咳發(fā)作和缺氧。應密切注意嬰兒的營養(yǎng)需要，因為原先存在的或病后發(fā)生的營養(yǎng)不良肯定會對結(jié)果帶來不良的影響。

祛痰止咳合劑，咳嗽抑制劑及緩和的鎮(zhèn)靜劑的效果都是不可靠的，應該謹慎地應用或者干脆不用。對病情嚴重的病人，有人提議用茶堿或叔丁胺醇以及皮質(zhì)類固醇激素進行治療，不過需要進一步地對照研究以評價其作用和潛在的危險。在卡他期使用抗生素可能有助于減輕病情。在痙咳期以后用抗生素，可減少傳染性，但對病情本身并無肯定療效。首選為紅霉素，每日40~50mg/kg，每6小時口服1次，14天為一個療程。對任何細菌性并發(fā)癥如支氣管肺炎和中耳炎均需用抗生素治療。對于輕型的大孩子來說，不必臥床休息。

（責任編輯：zxwq）