【病因和發(fā)病機制】 循環(huán)中抗dsDNA等抗體與相應(yīng)抗原結(jié)合成免疫復(fù)合物合,沉積于腎小球;或者循環(huán)中dsDNA等抗原,先與腎小球基底膜結(jié)合,再與循環(huán)中相應(yīng)抗體結(jié)合,形成原位免疫復(fù)合物。兩者均能引起炎癥反應(yīng),在炎癥細胞、炎癥介質(zhì)等參與下發(fā)生LN。晚近研究提示,由DNA和組蛋白組成的核小體是最主要的抗原。
【病理】 WHO將狼瘡腎炎分型如下:①正?;蜉p微病變型(Ⅰ型):光鏡下正常或輕微病變,免疫熒光和電鏡檢查系膜有異常;②系膜病變型(Ⅱ型):輕至中度彌漫性系膜細胞增生,免疫熒光見系膜有免疫球蛋白(Ig)和補體沉積,電鏡見電子致密物;③局灶增殖型(Ⅲ型):在彌漫性系膜細胞增多的基礎(chǔ)上,少數(shù)腎小球有節(jié)段性細胞增生,常伴有纖維素樣壞死,免疫熒光見系膜和毛細血管壁有Ig和補體,電鏡見系膜和內(nèi)皮下有電子致密物;④彌漫增殖型(Ⅳ型):多數(shù)腎小球系膜和內(nèi)皮細胞彌漫性增生,同時可有膜增生性病變、新月體形成、“鐵絲圈”病損(內(nèi)皮下沉積物)和蘇木紫小體。免疫熒光見毛細血管壁及系膜有廣泛Ig和補體沉積;⑤膜性病變型(Ⅴ型):基底膜增厚,免疫熒光見基底膜周圍有Ig和補體沉積;⑥腎小球硬化型(Ⅵ型):晚期病變。此外,腎小管間質(zhì)常有炎癥、壞死和纖維化病變,免疫熒光可見Ig和補體沉積。
【臨床表現(xiàn)】 腎外表現(xiàn)詳見SLE章。累及腎時,最初出現(xiàn)尿異常,隨病程發(fā)展,出現(xiàn)大量蛋白尿和血尿、各種管型尿、氮質(zhì)血癥、腎性高血壓等,晚期發(fā)生尿毒癥。臨床可表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型,偶可為急性腎炎型。
【實驗室和其他檢查】 詳見SLE章。尿常規(guī)檢查很重要,尿蛋白和紅細胞的增減與LN活動和緩解密切相關(guān)。腎活檢對診斷、治療和估計預(yù)后均有價值。腎組織示活動性病變?yōu)橹?,而慢性病變較少者,常對免疫抑制治療反應(yīng)好,預(yù)后也較好;反之,治療反應(yīng)差,預(yù)后也較差。腎組織活動性病變?yōu)椋孩偌毎錾?②細胞浸潤;③纖維素樣壞死,核破裂;④細胞性新月體;⑤透明血栓,白金耳;⑥腎小管間質(zhì)單核細胞浸潤。慢性病變?yōu)椋孩倌I小球硬化;②纖維性新月體;③間質(zhì)纖維化;④腎小管萎縮。
【診斷和鑒別診斷】 在確診為SLE的基礎(chǔ)上,如有持續(xù)性蛋白尿>0。5g/d或多次尿蛋白≥3+,或(和)細胞管型尿(可為紅細胞、血紅蛋白、顆?;蚧旌闲怨苄?,則可診斷為LN。LN易誤診為原發(fā)性腎小球病,多次作抗核抗體、抗dsDNA抗體等檢查,可鑒別。
【治療】 尿蛋白或(和)尿紅細胞增加、進展較快的氮質(zhì)血癥、腎病綜合征、特別是急進性腎炎型,是給予積極治療的適應(yīng)證。但固定不變的蛋白尿,或固定不變的氮質(zhì)血癥,而尿沉渣或腎活檢沒有活動性腎炎的證據(jù)者,則不宜治療過度。
一、蛋白尿或(和)血尿而無高血壓、氮質(zhì)血癥者 可每日服潑尼松15mg,此劑量危險性不大,卻有抑制腎病變惡化的作用。
二、腎病綜合征型 多為彌漫增殖型LN,應(yīng)使用激素常規(guī)療程。加上環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊療法,不但能有較好的療效,減少腎衰竭的發(fā)生,而且能減少激素的用量。潑尼松每日1mg/kg,共8周。此后每周減量5mg,直至0。5mg/kg時,可按病情酌用一段時間,才繼續(xù)緩慢減量,直至每日7。5mg。CTX沖擊療法:在病情嚴重者,每2周1次,每次16~20mg/kg靜滴,病情減輕后改為每月1次,累計總劑量為150mg/kg。以后每3個月1次,直至病情穩(wěn)定1年后才停用。近年有些學者主張CTX沖擊6~8次后,改為口服硫唑嘌呤每日2mg/kg。硫唑嘌呤不良反應(yīng)少,但對急性或嚴重性LN的療效不及CTX。對大劑量激素及CTX治療無效或不能耐受者,可用環(huán)孢素或MMF,常與小劑量潑尼松聯(lián)合應(yīng)用。在上述治療的基礎(chǔ)上,配合以中醫(yī)辯證論治,可望取得更好的療效。近期有報道造血干細胞移植療效頗佳,唯仍需更多的臨床驗證及遠期效果的觀察。
三、急進性腎炎型 較少見,腎活檢常是彌漫增生性腎小球腎炎或(和)有>50%的新月體形成。短期內(nèi)會發(fā)生急性緊衰竭,早期診斷和治療是取得較好預(yù)后的關(guān)鍵。應(yīng)及早使用甲潑尼龍沖擊治療:15mg/kg,每日靜脈滴注1次,3天為一療程,必要時2周后可重復(fù)1次,一般不超過3療程。在沖擊后,即接著用常規(guī)激素療程。此外,應(yīng)同時給予CTX沖擊療法??煽紤]血漿置換療法。
【預(yù)后】 LN經(jīng)治療后雖能緩解,但易復(fù)發(fā),且有逐漸加重的趨勢。LN是SLE死亡的主要原因之一。總之,改善LN預(yù)后的關(guān)鍵是早期診斷和相應(yīng)的治療。
(責任編輯:李珊珊)