山東整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合同病同保

本月開始，山東全省實施統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險制度。此前，東營、淄博、威海3市率先試點將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)整合統(tǒng)一。城鄉(xiāng)醫(yī)保如何并軌?并軌有何難題?日前記者在淄博市進(jìn)行調(diào)查。

曾經(jīng)同病不同待遇，城鄉(xiāng)醫(yī)保各自封閉運行

“同一病房的病人，用的藥也一樣，城里人能報銷，俺們農(nóng)民卻不能。”一位住院的農(nóng)村居民講起過去的經(jīng)歷。沒合并時，城鎮(zhèn)居民可報銷的藥品有2400多種，新農(nóng)合卻只有1100多種。而城鎮(zhèn)居民也抱怨，參加新農(nóng)合的農(nóng)民有大病保險，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卻沒有，得了同樣的大病，會比農(nóng)村居民多花好幾萬元。

一直以來，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合兩種制度，報銷比例、就醫(yī)范圍、保障范圍都有所差別。比如籌資標(biāo)準(zhǔn)，2013年，淄博市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險個人繳費為180元，新農(nóng)合則為80元;報銷政策上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的報銷比例也明顯比新農(nóng)合高。

而且，城鄉(xiāng)醫(yī)保分軌還造成了醫(yī)保信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)、居民重復(fù)參保。“整合前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合分別由人社部門、衛(wèi)生部門管理，醫(yī)保信息管理系統(tǒng)也是各自封閉運行，增加了管理成本。”淄博市醫(yī)療保險事業(yè)處處長孟慶木介紹，在整合時，淄博市查出有8萬多人重復(fù)參保，財政一年要多拿出2400多萬元的補貼。

并軌后暫由人社部門管理，繳費設(shè)兩檔

2014年1月1日，淄博市由市級統(tǒng)籌將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，范圍覆蓋除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險之外的城鄉(xiāng)居民。試點時，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險暫由人社部門管理，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金和新農(nóng)合基金合并，納入財政專戶管理，由人社部門統(tǒng)一支付。同時，合并實現(xiàn)了信息共享。“身份證號碼作為系統(tǒng)篩選依據(jù)，同一身份證號碼只能參保一次。”淄博市醫(yī)療保險事業(yè)處的工作人員說。

合并后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金分兩部分：政府財政補貼和個人負(fù)擔(dān)部分。由于之前個人負(fù)擔(dān)部分城鄉(xiāng)差距較大，合并時，按照“一制兩檔、待遇與繳費檔次掛鉤”的原則，2014年繳費個人負(fù)擔(dān)部分分兩檔：100元檔、200元檔。而2015年繳費個人負(fù)擔(dān)部分仍分兩檔：150元、220元。

“通過逐年縮小兩檔之間的比例，過渡到一檔繳費。”孟慶木說，低保戶、五保戶等家庭困難人員由政府代繳。“選擇高檔繳費的要比低檔繳費的能多報銷5個百分點。”淄博市機關(guān)醫(yī)院世紀(jì)花園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥收組組長焦麗美說。

2015年，淄博市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘⒂?5億元左右，對這些“保命錢”，目前，淄博市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險是統(tǒng)一調(diào)劑、分級平衡。“在2014年度，一些縣市區(qū)出現(xiàn)超支，為防止基金再現(xiàn)‘赤字’，各縣市區(qū)將征繳收入的20%上交到淄博市人社局建立調(diào)劑金制度。”孟慶木說。

并軌后待遇略有提高，診療項目目錄更寬泛

在位于淄博市張店區(qū)的淄博市機關(guān)醫(yī)院世紀(jì)花園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，家住世紀(jì)花園社區(qū)、戶籍地卻為淄川區(qū)的進(jìn)城農(nóng)民董麗正在治療高血壓。“合并前看病住院要想報銷必須回到淄川區(qū)的醫(yī)院，很不方便。”董麗說，現(xiàn)在可以在家門口的醫(yī)院看病拿藥甚至住院了。她告訴記者，醫(yī)保合并之后，在淄博市機關(guān)醫(yī)院住院期間花了3000元，按照75%的比例報銷，比之前按照新農(nóng)合多報銷600多元。

合并后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的支付限額提高為20萬元，比之前的最高標(biāo)準(zhǔn)高出2萬元。高檔繳費的城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌最高支付限額為900元，低檔繳費為500元，也比原來略有提高。同時，城鄉(xiāng)居民大病保險同步建立。報銷的基本藥物目錄沿用了之前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的2400多種藥物目錄，診療項目目錄也更加寬泛。

“以前一個醫(yī)院要對多個醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，現(xiàn)在只與淄博市醫(yī)療保險事業(yè)處對接。”孟慶木說，目前，淄博上到三甲醫(yī)院，下到村級衛(wèi)生所3000多家醫(yī)療機構(gòu)全部與經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，參保人就醫(yī)實現(xiàn)即時結(jié)算，再不用先墊付后報銷了。

（責(zé)任編輯：zxwq）