中國(guó)護(hù)士總量嚴(yán)重不足 “網(wǎng)約護(hù)士”實(shí)施好嗎？

醫(yī)患治療，及時(shí)對(duì)患者身體恢復(fù)更好。目前中國(guó)的護(hù)士總量嚴(yán)重不足，質(zhì)量也不高，在這樣的前提下，網(wǎng)約護(hù)士試點(diǎn)實(shí)施起來(lái)像是水中撈月一樣。

這大半年來(lái)，北京市豐臺(tái)區(qū)的王禾（化名）大部分時(shí)間都是在通過(guò)使用手機(jī)APP預(yù)約護(hù)士的陪診服務(wù)。在被確診為癌癥后，由于家距離醫(yī)院太遠(yuǎn)，身體虛弱的王禾又不方便經(jīng)常出門(mén)，很多像取藥、掛號(hào)等這些不需要患者本人到場(chǎng)的事情，她都通過(guò)網(wǎng)上預(yù)約的護(hù)士來(lái)完成。

不過(guò)，“網(wǎng)約護(hù)士”這類服務(wù)在很長(zhǎng)一段時(shí)間里大多游走在灰色地帶。2017年，上海一款提供護(hù)士上門(mén)服務(wù)的APP因服務(wù)價(jià)格高于醫(yī)院三倍、缺乏標(biāo)準(zhǔn)而存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)受到行業(yè)內(nèi)質(zhì)疑。彼時(shí)，上海市衛(wèi)計(jì)委認(rèn)為平臺(tái)存在護(hù)士資質(zhì)不明、診療地點(diǎn)改變、服務(wù)內(nèi)容超范圍、診療數(shù)據(jù)有風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題，涉嫌違規(guī)。

近日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》及試點(diǎn)方案，確定今年2-12月在京、津、滬、蘇、浙、粵6地試點(diǎn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”。這份文件使得 “網(wǎng)約護(hù)士”在6個(gè)試點(diǎn)城市名正言順了。

“醫(yī)院的護(hù)士都忙，而上門(mén)服務(wù)本身的效率是低的，很多時(shí)間都花費(fèi)在路上，這就是一個(gè)矛盾。”上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林告訴八點(diǎn)健聞。

金春林表示，“網(wǎng)約護(hù)士”的初衷本身是好的，因?yàn)殡S著老齡化社會(huì)的到來(lái)，老年人本身移動(dòng)不便，居家護(hù)理的需求是存在的。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，我國(guó)現(xiàn)有60歲以上老年人約2.4億，65歲以上老年人1.6億，其中還有近4000多萬(wàn)是失能和半失能老人。但是目前中國(guó)的護(hù)士總量嚴(yán)重不足，質(zhì)量也不高，在這樣的前提下，這個(gè)試點(diǎn)實(shí)施起來(lái)像是水中撈月一樣。

據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)焦雅輝介紹，截至2017年底，中國(guó)注冊(cè)護(hù)士總數(shù)超過(guò)380萬(wàn)人，每千人口護(hù)士數(shù)提高到2.74，我國(guó)醫(yī)護(hù)人員比也達(dá)到了1：1.1。值得注意的是，即便如此，中國(guó)與發(fā)達(dá)國(guó)家1：4、1：5的醫(yī)護(hù)比還有差距。

“網(wǎng)約護(hù)士”效率低，公立醫(yī)院的護(hù)士太忙，上門(mén)動(dòng)力不足。而非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“網(wǎng)約護(hù)士”服務(wù)價(jià)格可能又太高。在這種情況下，預(yù)約上門(mén)的護(hù)理服務(wù)該由誰(shuí)來(lái)完成？他們的服務(wù)對(duì)象是誰(shuí)？該提供哪些服務(wù)？最終誰(shuí)來(lái)買單？

在金春林看來(lái)，要解決這些問(wèn)題，首先應(yīng)該提高護(hù)士群體的地位和待遇，減少其人員流失，同時(shí)要花大力氣多培養(yǎng)護(hù)理人員；其次，要明確“網(wǎng)約護(hù)士”的服務(wù)對(duì)象和可以提供的服務(wù)類型，避免出現(xiàn)護(hù)理資源的浪費(fèi)；再者，在支付方面，應(yīng)當(dāng)探索建立價(jià)格和相關(guān)支付保障機(jī)制，避免由于不合理定價(jià)帶來(lái)的新的社會(huì)不公平。

公立 pk 民營(yíng)：效率與服務(wù)的比賽

“這對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)是一個(gè)很好的機(jī)會(huì)。”在盈海醫(yī)療院長(zhǎng)彭勇看來(lái)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏自己做“網(wǎng)約護(hù)士”的動(dòng)力。他提到，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有公益性質(zhì)，一般服務(wù)的價(jià)格會(huì)定的比較親民，但是護(hù)士上門(mén)服務(wù)需要大量的時(shí)間成本和交通成本，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)士上門(mén)，可以說(shuō)是效率不高，還得“賠錢”。

而對(duì)于民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，“網(wǎng)約護(hù)士”幾乎可以產(chǎn)生用戶、護(hù)士、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方共贏的效果。首先，在民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“網(wǎng)約護(hù)士”服務(wù)可以有一個(gè)較為合理的定價(jià)，激勵(lì)護(hù)士去為用戶提供更好的服務(wù)。“醫(yī)改這么多年，醫(yī)生的陽(yáng)光收入增長(zhǎng)客觀，但是護(hù)士的收入并沒(méi)有大幅增長(zhǎng)。而‘網(wǎng)約護(hù)士’的試點(diǎn)則給護(hù)士收入增長(zhǎng)提供了一個(gè)機(jī)會(huì)。”彭勇表示，護(hù)士的收入上去了，服務(wù)也會(huì)跟上去，這樣既能讓護(hù)士滿意，也能讓用戶滿意，民營(yíng)醫(yī)療也能留住更多的護(hù)士人才。

此外，護(hù)士上門(mén)也可以為民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)更多的患者。“一個(gè)好的護(hù)士也是一個(gè)好的推廣者，推廣我們的品牌。”彭勇解釋到，“一方面，患者喜歡我們的護(hù)士服務(wù)，潛移默化地也會(huì)相信我們醫(yī)院的服務(wù)，從而選擇來(lái)我們的醫(yī)院看病。另一方面，護(hù)士上門(mén)能完成的服務(wù)只是一部分，如果遇到他不能解決的問(wèn)題，護(hù)士也可以推薦患者到自身所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理。”

誠(chéng)然，目前市面上大多“網(wǎng)約護(hù)士”產(chǎn)品是由企業(yè)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)經(jīng)營(yíng)的，但是并不意味者沒(méi)有公立醫(yī)院在這方面做出嘗試。

對(duì)此，醫(yī)護(hù)到家執(zhí)行總裁王雨飛提到，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療資源特別緊張，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)做醫(yī)療資源共享是很好的一件事。未來(lái)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)療可以合作起來(lái)，利用各自的優(yōu)勢(shì)來(lái)共同推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”行業(yè)的進(jìn)步。

2018年9月20日，河南省濟(jì)源市第二人民醫(yī)院推出了“護(hù)士到家”服務(wù)。5個(gè)月的實(shí)踐后，這家公立醫(yī)院開(kāi)發(fā)運(yùn)營(yíng)的平臺(tái)上注冊(cè)護(hù)士數(shù)已經(jīng)達(dá)到215人。其中173名為該院護(hù)士，其余為外院護(hù)士。這一平臺(tái)主要提供基礎(chǔ)護(hù)理、母嬰護(hù)理、?？谱o(hù)理、檢驗(yàn)服務(wù)四大類，共計(jì)22項(xiàng)上門(mén)服務(wù)項(xiàng)目。與淘寶的操作模式類似，用戶可以可自助選擇購(gòu)買所需服務(wù)，服務(wù)結(jié)束之后可進(jìn)行評(píng)價(jià)。目前，該平臺(tái)已經(jīng)完成303例上門(mén)服務(wù)。

“考慮到服務(wù)的性價(jià)比，其實(shí)二級(jí)或者基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)士來(lái)做這件事是最好的。”一位業(yè)內(nèi)人士表示，民營(yíng)的太貴，不適合大多數(shù)人使用。而“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)士太忙”其實(shí)只是三甲醫(yī)院的護(hù)士忙，工作相對(duì)沒(méi)有那么忙的三級(jí)、二級(jí)乃至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)士可以成為網(wǎng)約護(hù)士的主力軍。

王雨飛也表示，“全職護(hù)士的工作是倒班制，有些科室比較忙，也有些科室工作量屬于不飽和狀態(tài)。如果這些科室的護(hù)士希望通過(guò)自己的努力賺更多的生活費(fèi)，這也是不矛盾的。”

服務(wù)范圍得定好

“如果一定要做護(hù)士上門(mén)的服務(wù)，就要界定好為誰(shuí)服務(wù)。用有限的力量去服務(wù)最需要的人，不能因?yàn)橛绣X就去上門(mén)服務(wù)，這對(duì)整個(gè)社會(huì)是不利的。”在金春林看來(lái)，護(hù)士這塊“好鋼”必須要用到刀刃上。

這也是此次“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)的原則之一。在國(guó)家衛(wèi)健委例行新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)焦雅輝指出，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”重點(diǎn)對(duì)高齡或失能老年人、康復(fù)期患者和終末期患者等行動(dòng)不便的人群，提供慢病管理、康復(fù)護(hù)理、專項(xiàng)護(hù)理、健康教育、安寧療護(hù)等方面的護(hù)理服務(wù)。原則上，服務(wù)項(xiàng)目以需求量大、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)低、易操作實(shí)施的技術(shù)為宜。

這幾年，以護(hù)士資源為核心的手機(jī)APP陸續(xù)上線，其中有些以陪診為主要服務(wù)的，也有些以上門(mén)護(hù)理為主要服務(wù)?？傮w來(lái)看，提供護(hù)理服務(wù)的平臺(tái)主要提供打針、輸液、采血、換藥、拆線、霧化治療等各類基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，以及保胎針、產(chǎn)后護(hù)理等母嬰護(hù)理服務(wù)，還有壓瘡護(hù)理、吸痰、導(dǎo)尿、留置胃管等難度稍高的護(hù)理服務(wù)。這些產(chǎn)品對(duì)于服務(wù)對(duì)象也沒(méi)有特殊規(guī)定。用戶只需在手機(jī)上進(jìn)行注冊(cè)和身份認(rèn)證后，選擇所需服務(wù)，上傳醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方、藥品、病歷等就醫(yī)證明，就可以下單預(yù)約護(hù)士。

這與此次“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)的規(guī)定是否沖突？是否有可能造成護(hù)士資源的浪費(fèi)？據(jù)王雨飛介紹，按照醫(yī)護(hù)到家目前的運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)來(lái)看，大部分的訂單都是為60歲以上的老年人服務(wù)的。

彭勇則表示，護(hù)理服務(wù)是可以分等級(jí)的，稍復(fù)雜的專業(yè)護(hù)理服務(wù)由專業(yè)的護(hù)士來(lái)完成，較簡(jiǎn)單的由年輕護(hù)士來(lái)完成。“同時(shí)護(hù)士還可以提供陪伴、提醒吃藥等更加細(xì)節(jié)的服務(wù)，這樣護(hù)士上門(mén)的服務(wù)范圍就會(huì)更寬。”

美國(guó)的上門(mén)護(hù)士已有百年歷史，現(xiàn)在已經(jīng)形成了特有的產(chǎn)業(yè)。根據(jù)美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，不同機(jī)構(gòu)、不同的護(hù)士可以提供不同的服務(wù)，這條路是走得通的。

目前，美國(guó)的上門(mén)護(hù)士主要分為兩類，即注冊(cè)護(hù)士和健康護(hù)工。注冊(cè)護(hù)士必須通過(guò)正常的程序拿到護(hù)理文憑，參與工作后接受定期培訓(xùn)，且具備熟練技能和臨床工作和家庭醫(yī)護(hù)方面的經(jīng)驗(yàn)等。其提供的上門(mén)服務(wù)是按照醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)療行為，除了注射、輸液以外，還可能進(jìn)行給藥治療，術(shù)后24小時(shí)、一周7天的觀察護(hù)理等。健康護(hù)工必須經(jīng)過(guò)州衛(wèi)生局培訓(xùn)并獲得執(zhí)照后，才能進(jìn)入家庭醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)工作。其工作內(nèi)容主要為陪伴和看護(hù)，例如提醒患者吃藥，記錄患者的生命體征或?yàn)榛颊咛峁┥顜椭取?/p>

以上所說(shuō)的服務(wù)，是一般的家庭醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)都可以提供的。但是如全美最大的非盈利家庭社區(qū)醫(yī)療保健組織VNSNY（紐約探訪護(hù)士服務(wù)）還會(huì)有自己的特色項(xiàng)目，如其與政府合作推出“護(hù)士家庭合作計(jì)劃”，針對(duì)低收入準(zhǔn)備懷孕的婦女提供免費(fèi)的孕前探訪和護(hù)理服務(wù)。此外VNSNY還可以提供“艾滋病特殊需求計(jì)劃”，為艾滋病患者提供全面醫(yī)療護(hù)理。

誰(shuí)買單？絕不能只服務(wù)有錢人

定價(jià)高于公立醫(yī)院是目前“網(wǎng)約護(hù)士”APP的共性。以醫(yī)護(hù)到家APP為例，八點(diǎn)健聞使用軟件后發(fā)現(xiàn)，該平臺(tái)打針?lè)?wù)定價(jià)139元/次；輸液服務(wù)定價(jià)189元/次，超過(guò)120分鐘部分，每30分鐘增加30元服務(wù)費(fèi)；靜脈采血169元/次；留置針輸液219元/次；普通換藥159元/次。與公立醫(yī)院相比，這些定價(jià)幾乎都高出10倍左右。不過(guò)，目前國(guó)家對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)的定價(jià)并沒(méi)有制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

相比之下，公立醫(yī)院自身提供的互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)價(jià)格是相對(duì)較低的。如前文提到的，河南省濟(jì)源市第二人民醫(yī)院推出“護(hù)士到家”服務(wù)，其所提供的22項(xiàng)上門(mén)服務(wù)項(xiàng)目中，價(jià)格最高138元為乳房積乳疏通術(shù)，僅約為到院服務(wù)價(jià)格的1.5倍左右。

“醫(yī)護(hù)到家的價(jià)格是對(duì)市場(chǎng)價(jià)格和普通家庭收入進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)查后定下的。”王雨飛表示，很多人認(rèn)為目前“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的定價(jià)比較貴，但實(shí)際上客戶的反饋是“能接受這個(gè)價(jià)格，從個(gè)人需求的角度來(lái)講，如果真的很不方便去醫(yī)院，是有支付意愿的。”

從數(shù)據(jù)上來(lái)看，醫(yī)護(hù)到家平臺(tái)上購(gòu)買相關(guān)服務(wù)的人數(shù)不算少。醫(yī)護(hù)到家方面提供的數(shù)據(jù)顯示，平臺(tái)從成立至今共為約700萬(wàn)人次提供過(guò)服務(wù)。

除用戶自付的方式外，保險(xiǎn)也將成為互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)的支付方之一。在美國(guó)，上門(mén)醫(yī)護(hù)的支付也有官方醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare或Medicaid）、私人保險(xiǎn)（商業(yè)保險(xiǎn)）、自費(fèi)等幾種選擇。

在中國(guó)，2016年6月，人力資源和社會(huì)保障部辦公廳印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，選取吉林省長(zhǎng)春市、上海市、江蘇省南通市、山東省青島市等15個(gè)城市作為試點(diǎn)地區(qū)，探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，緩解失能、半失能人群的支付壓力。

具體長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度提供什么樣的服務(wù)？以上海為例，根據(jù)新修訂的《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》，年滿60周歲的職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人員，可自愿申請(qǐng)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估，經(jīng)評(píng)估后，評(píng)估等級(jí)為二至六級(jí)的失能老人，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)為其提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，并按規(guī)定結(jié)算護(hù)理費(fèi)用。

目前上海在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度內(nèi)提供三種護(hù)理服務(wù)形式，分別是社區(qū)居家照護(hù)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)以及住院醫(yī)療照護(hù)。其中，社區(qū)居家照護(hù)對(duì)評(píng)估等級(jí)為二級(jí)或三級(jí)的，每周上門(mén)服務(wù)3次，評(píng)估等級(jí)為四級(jí)的，每周上門(mén)服務(wù)5次，評(píng)估等級(jí)為五級(jí)、六級(jí)的，每周上門(mén)服務(wù)7次，每次服務(wù)時(shí)間為1小時(shí)。這種居家服務(wù)與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的性質(zhì)類似，都是由護(hù)士上門(mén)為老人提供護(hù)理。

截至2018年11月底，上海長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)已有近千家，已申報(bào)執(zhí)業(yè)護(hù)士、養(yǎng)老護(hù)理員、健康照護(hù)等各類護(hù)理服務(wù)人員約3.2萬(wàn)人；同年1月至10月，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付服務(wù)費(fèi)用7.06億元。