妊娠合并心臟病的臨床護理

　　妊娠合并心臟病可危及母嬰安全，并且流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、小于胎齡兒和圍產(chǎn)兒死亡率均可增高[1]。為了降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的死亡率，必須加強護理和監(jiān)測，以使患者安全渡過妊娠期、分娩期和產(chǎn)褥期。1993年3月至1998年6月我們治療護理了妊娠合并心臟病301例，現(xiàn)將護理體會報道如下。

　　臨床資料

　　1．1 一般資料 301例均在孕前或孕期明確診斷為心臟病，20~43歲，分娩孕周為孕266/7~415/7周，剖宮產(chǎn)251例，剖宮產(chǎn)率為83.4%，陰道分娩50例，孕產(chǎn)婦死亡2例，死亡率為0.66%，圍產(chǎn)期死亡率為0.33%，圍產(chǎn)兒死亡率為1.63%。

　　1.2 心臟病分類 30例心臟病的類型與發(fā)生心衰的關(guān)系心衰19例中，從外院轉(zhuǎn)入18例，本院發(fā)生1例，其初診孕周為孕336/7周。

　　1．3 心功能各級對分娩孕周、分娩方式、產(chǎn)時出血量、新生兒出生體重和住院日數(shù)影響分析可見，心功能越差，剖宮產(chǎn)率越高，分娩孕周越小，新生兒出生體重也越低，出血量相對增多，住院天數(shù)延長。

　　2.護理

　　2．1 一般護理

　　2．1．1 心理安慰 合并心臟病孕婦的心理問題，主要時緊張、擔憂和焦慮，其中心功能3、4級的患者多從外院轉(zhuǎn)入，因此，出現(xiàn)的心理問題既有因環(huán)境改變、語言不通所致的情緒不安和躁動，也有本身疾病在醫(yī)療過程中未能治愈所致的憂慮。護士要運用溝通技巧，向患者介紹治療成功的病例等給予精神安慰，并向孕婦說明用藥的目的，教會她們配合方法，同時耐心解答患者和家屬的各種疑問，以消除不良心理因素，減輕心理負擔，主動配合治療護理。

　　2．1．2 飲食指導 向孕婦及家屬解釋飲食對疾病的影響，指導正確進高蛋白、低脂肪（尤其限制動物脂肪過量攝入）、富含維生素和礦物質(zhì)的飲食，限制食鹽的攝入量，以減少水鈉潴留，防止妊娠期體重增加[2]，并囑孕婦進食不宜過飽，少量多餐，多吃蔬菜及水果以防便秘和增加心臟負擔。

　　2．1．3 體位及活動度 保證患者的休息和睡眠，日間餐后有0.5~1h的休息，夜間要有10h的睡眠，休息時保持左側(cè)臥位和頭肩高位，防止子宮右旋，減輕對心臟的負擔；限制體力勞動，適當減少活動量。心功能3級以上者要以臥床為主，盡可能采用半臥位或半坐位，以患者舒適為標準。

　　2．1．4 加強母胎監(jiān)測 指導孕婦自我監(jiān)測，正確數(shù)胎動，每天3次，每次1h并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生，同時進行胎心監(jiān)護并給予氧氣吸入等。每日3~4次測聽胎心率，加強電子胎心率監(jiān)護，隔天1次，必要時每天1次，同時配合b超，作生物物理象監(jiān)測、臍動脈血流圖測試、24h尿雌三醇、血雌三醇的測定等，及時了解胎兒及胎盤功能。

　　2．1．5 及時了解心功能情況 每日或隔日測尿蛋白和稱體重。心功能3級以上者根據(jù)體重增加情況，及時予以利尿，以減輕心臟負荷，加強觀察有無水腫加重或范圍擴大、氣急和心跳加快等異常情況的出現(xiàn)，加強心電監(jiān)護并記錄，配合醫(yī)生及時復查心電圖、24h動態(tài)心電圖、心功能以及實驗室檢查。

　　2．2 對各種心臟病的心衰給予不同的護理

　　2．2．1 圍產(chǎn)期心肌病 孕婦在孕前可無心臟病史，多在妊娠后期2個月出現(xiàn)，往往是突發(fā)心悸、胸悶、呼吸急促，應加強心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測心率，觀察有無心律不規(guī)則現(xiàn)象，配合醫(yī)生及時給予營養(yǎng)心肌的藥物、利尿劑和抗心律失常藥物。

　　2．2．2 風心病所致的心衰 協(xié)助經(jīng)常改變臥位，移動雙下肢，防血栓形成。加強藥物的控制，及時處理可能發(fā)生的先兆狀態(tài)，本組風心病伴二尖瓣狹窄發(fā)生心衰3例，經(jīng)過精心護理和治療在心衰好轉(zhuǎn)情況下，做二尖瓣狹窄分離術(shù)，心功能得到改善，于妊娠晚期作剖宮產(chǎn)術(shù)，母嬰均存活。

　　2．2．3 心衰伴腎功能衰竭 除護理心衰外，腎功能不全者，進行超濾，排除水鈉潴留，減輕心臟負擔，必要時進行血透。本組2例超濾最多5次，最少2次，其中1例血透7次，方轉(zhuǎn)危為安，至今5年余，健在。在護理上，不僅要消除患者的心理障礙，做好各種準備和輔助工作，而且護士要具備嫻熟的操作技能，掌握嚴格的消毒無菌技術(shù)，并護理好手臂的動靜脈瘺吻合傷口。

　　2．3 各種常用藥的護理 應用洋地黃時，避免各種誘發(fā)中毒因素，如各種感染、缺氧、低血鉀等的發(fā)生，同時觀察有無消化道或精神神經(jīng)癥狀；靜脈注射時需稀釋、慢推；口服用藥前需測1min脈搏；24h用量不超過1.2mg，防止洋地黃中毒。應用擴血管藥物時，觀察心率與血壓，血壓不能低于12.0~13.3/8.00~9.33kpa，心率加速不得大于20次/min以上。應用利尿藥，特別是噻嗪類利尿劑不僅要及時補鉀，而且要加強母胎監(jiān)測和護理，避免長期和大量應用。因此類藥可引起胎兒心律失常，延緩胎兒生長發(fā)育等不良反應。應用利多卡因時，滴速要保持在1~2mg/(kg.h)，觀察心律是否規(guī)整和心率有無減慢，以防傳導受到阻滯而發(fā)生意外。

　　2．4 圍術(shù)期護理 本組分娩方式以剖宮產(chǎn)術(shù)為主，剖宮產(chǎn)率達83.4%，做好圍術(shù)期的各種護理工作是預防心衰的關(guān)鍵。術(shù)前要及時按醫(yī)囑予以支持療法和預防性抗生素療法，以期改善營養(yǎng)和預防感染，進行必要的宣教和心理護理，同時做好各種物品的準備。術(shù)后根據(jù)麻醉和心功能情況置患者于舒適的體位，加強生命體征的觀察，并定時觀察切口、宮底、宮縮、惡露等產(chǎn)科情況，根據(jù)心功能予以心電監(jiān)護，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度、血壓等，用輸液泵控制輸液滴速和補液量（10~20ml/h，24h小于1000ml），尤其要加強第1個24h的觀察和護理，以防心衰發(fā)生。

　　2．5 哺乳問題 心功能1、2級的產(chǎn)婦提倡母乳喂養(yǎng)。心功能3級或以上者均予以中藥麥芽和芒硝回奶，同時配合服用大劑量的維生素b6。

　　由于我院注重妊娠合并心臟病患者的早期監(jiān)測、治療和護理，并根據(jù)各類心臟病特點和產(chǎn)科的特殊性，針對性地加強了心理護理、觀察護理和操作護理，為醫(yī)生提供了有效及時的診斷和治療依據(jù)，積極配合治療，運用護理手段，采取有效措施減輕心臟負擔，防止母體和胎兒的缺氧，明顯降低了孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的死亡率，并使心臟病孕婦順利渡過了孕產(chǎn)期。

（責任編輯：zxwq）