產(chǎn)后出血的原因與護(hù)理

   產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,是威脅產(chǎn)婦生命安全的重要原因。做好產(chǎn)后出血的預(yù)防、監(jiān)測、急救和護(hù)理,是完成“降消”(降低孕產(chǎn)婦死亡率、消除新生兒破傷風(fēng))項目的重要任務(wù),也是我們產(chǎn)科工作人員面臨的重要課題。通過我科住院128例產(chǎn)科出血臨床資料觀察分析,結(jié)果顯示子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因,約占產(chǎn)后出血總數(shù)的75%。其它如胎盤滯留、軟產(chǎn)道撕裂、產(chǎn)婦本人凝血功能障礙、dic等也占一定比例。

    關(guān)鍵詞   產(chǎn)后出血 原因 預(yù)防 護(hù)理

    胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500毫升者為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血來勢洶涌,如搶救不及時,可直接危及產(chǎn)婦的生命,是導(dǎo)致服產(chǎn)婦死亡的四大原因之一,所以防治產(chǎn)后出血是產(chǎn)科醫(yī)護(hù)工作者的重要任務(wù)。本文以我科住院的128例產(chǎn)后出血達(dá)1000毫升以上產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行分析,總結(jié)我們對產(chǎn)后出血的預(yù)防、監(jiān)測、護(hù)理的對策、方法和體會,以便更好地貫徹實施“降消”項目、暢通“綠色通道”。

    1  臨床資料

    1994年---2003年在我科住院落產(chǎn)婦出血達(dá)1000毫升以上的128例,其中初產(chǎn)婦86例；經(jīng)產(chǎn)婦42例；未做產(chǎn)前檢查的5例；院外以產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)入我科的有18例；年齡最小22歲；最大38歲；平均28.8歲。分娩方式:剖宮產(chǎn)38例；順產(chǎn)90例；子宮切除的5例；出血量1000-2000毫升12例;2000-3000毫升12例；3000--4000毫升3例；4000毫升以上者1例。出血原因:子宮收縮乏力96例(占75%)；胎盤因素16例(占12.5%)；軟產(chǎn)道損傷12例(占9.37%)；凝血功能障礙2例(占1.56%)；子宮破裂2例(占1.56%)；有產(chǎn)后出血高危因素98例(占76.5%)；治愈126例(占98%)；轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療2例(占1.56%)。

    2產(chǎn)后出血的護(hù)理

    2.1.產(chǎn)后出血的預(yù)防、監(jiān)測、

    2.1.1.針對敲風(fēng)險的產(chǎn)科而言,醫(yī)院應(yīng)組織建立建全孕產(chǎn)婦搶救機(jī)構(gòu),配備充足的人力、物力,平時要注意產(chǎn)科人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn),提高產(chǎn)科急診意識,盡可能降低產(chǎn)科的醫(yī)療糾紛和差錯。產(chǎn)科工作的護(hù)理人員必須掌握危、急、重癥搶救監(jiān)測和護(hù)理,熟練掌握搶救常規(guī)和急救技術(shù),掌握各種急救設(shè)備、儀器的性能、原理和使用方法。

    2.1.2.產(chǎn)后出血好發(fā)于異常產(chǎn)及有合并癥的孕產(chǎn)婦,我們要認(rèn)真做好產(chǎn)前監(jiān)護(hù)篩選出高危孕產(chǎn)婦,于分娩前做好搶救準(zhǔn)備。

    2.1.3.分娩期要加強(qiáng)分娩監(jiān)護(hù),注意產(chǎn)婦的休息和營養(yǎng)補(bǔ)充,了解產(chǎn)婦的心里與產(chǎn)婦多溝通,進(jìn)行心里疏導(dǎo),排空膀胱,防止產(chǎn)程延長.產(chǎn)婦衰竭等導(dǎo)致產(chǎn)后子宮收縮乏力的因素發(fā)生。若有使用降壓鎮(zhèn)靜藥物時,用藥要適量,避免過量,以免影響子宮收縮。

    2.1.4.對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦,如合并雙胎、羊水過多、滯產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝、重度妊高癥、經(jīng)產(chǎn)婦、既往有產(chǎn)后出血史者等,可于胎兒前肩娩出后即予肌注或靜滴催產(chǎn)素以促進(jìn)子宮收縮。

    2.1.5.產(chǎn)后出血常發(fā)生產(chǎn)后2小時內(nèi),子宮收縮乏力是最常見的原因, 預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵是加強(qiáng)子宮收縮,因此發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血時,不管原因如何,均應(yīng)首先按摩子宮,使用宮縮劑加強(qiáng)宮縮,并進(jìn)一步檢查原因,在產(chǎn)后2小時內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的生命體征及子宮復(fù)舊、陰道流血等情況。

    2.2.產(chǎn)前、產(chǎn)時監(jiān)護(hù)

    2.2.1.產(chǎn)前應(yīng)定期檢查,加強(qiáng)健康教育,對社會成員進(jìn)行有關(guān)高危妊娠因素及產(chǎn)前保健的宣教工作,提高孕婦的孕期保健意識,了解孕期相關(guān)知識,教會孕婦自我監(jiān)測技能(自測胎動、識別胎動異常、掌握產(chǎn)檢時間、預(yù)產(chǎn)期等) 。盡可能提高孕產(chǎn)婦自身保健素質(zhì)和技能,我們醫(yī)務(wù)工作者要特別注意識別高危因素,對高危孕婦加強(qiáng)管理,定期隨訪并記錄。

    2.2.2.產(chǎn)時監(jiān)護(hù)

    2.2.2.1.第一產(chǎn)程要密切注意觀察產(chǎn)程、胎心、宮縮變化,定期肛查,了解宮口擴(kuò)張和胎先露下降的位置,用產(chǎn)程圖描述監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展情況,及時發(fā)現(xiàn)和處理產(chǎn)程延緩和停滯,如需手術(shù)助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)時做好一切術(shù)前準(zhǔn)備和預(yù)防產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備,使用催產(chǎn)素要專人守護(hù),認(rèn)真仔細(xì)觀察滴速和胎心、宮縮情況。

    2.2.2.2.第二產(chǎn)程要注意胎心變化及科學(xué)接生,特別注意保護(hù)會陰,防止軟產(chǎn)道損傷,胎兒娩出后立即監(jiān)測陰道出血量,采用容積法收集出血量。

    2.2.2.3.第三產(chǎn)程注意識別胎盤剝離征象,避免過早粗暴地揉擠子宮或牽拉臍帶,正確協(xié)助胎盤娩出,仔細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整,胎盤娩出后認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道有無裂傷,及時縫合。

  2.2.2.4.準(zhǔn)確收集測量產(chǎn)后出血量,如2小時陰道出血量超過200毫升,應(yīng)積極查找原因,并對癥處理.密切觀察生命體征、面色、全身情況,檢查宮底和陰道流血,要掌握和識別產(chǎn)婦大出血發(fā)生休克的一些癥狀，如口渴、打哈欠、眩暈、惡心、嘔吐、煩躁不安、胸悶、呼吸急促、冷汗、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降等。

    2.3.產(chǎn)后出血的搶救

    2.3.1.集中人力物力,迅速有效地補(bǔ)充血容量,把握搶救時機(jī),馬上建軍立雙途徑靜脈通路,盡可能用留置針頭，密切監(jiān)測血壓脈搏、呼吸、皮膚顏色、表情等生命體征變化。視病情掌握正確的靜脈輸液速度,快速輸液的同時要注意產(chǎn)婦的自覺癥狀,以免輸液過快過多而導(dǎo)致急性肺水腫。保持呼吸道通暢,有效及時地吸氧,最好予以面罩給氧,流量為4--6升/分,觀察氧療效果,如面色、指甲是否紅潤,呼吸是否平穩(wěn)。

    2.3.2.產(chǎn)后出血易發(fā)生休克,一旦發(fā)生休克,護(hù)理人員一定要冷靜、鎮(zhèn)定,在采取保暖、吸氧、積極促子宮復(fù)舊的同時報告醫(yī)師,保證搶救工作有條不紊地進(jìn)行,立即急檢血型,采配血,應(yīng)在短時間內(nèi)補(bǔ)足失血量,嚴(yán)密觀察生命體征,精確測量出血量并詳細(xì)作好記錄。

    2.3.3.徒手按摩子宮底,刺激子宮收縮,使子宮壁血竇閉合,方法是:左手在恥骨聯(lián)合上緣按壓將子宮上推,右手于子宮底部拇指在前壁,其余四指在后壁,作均勻有節(jié)律的按摩,。協(xié)助醫(yī)師完善各項檢查,積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

    2.3.4.出血停止,休克糾正后,應(yīng)安慰產(chǎn)婦安靜休息,鼓勵并協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)食,同時密切觀察產(chǎn)婦的血壓、脈搏、宮底高度、宮復(fù)情況和陰道流血量,產(chǎn)房觀察2小時后無異?？苫夭》?。

    2.3.5.返回母嬰同室病房后,護(hù)理人員應(yīng)督促產(chǎn)婦及時排空膀胱,以防脹大的膀胱影響子宮收縮,協(xié)助指導(dǎo)母乳喂養(yǎng),說明母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點,產(chǎn)褥期囑產(chǎn)婦保持外陰清潔、預(yù)防感染、糾正貧血、加強(qiáng)營養(yǎng)、保持情緒穩(wěn)定、心情舒暢、有益于產(chǎn)后康復(fù)、嬰兒成長。

    3.討論

    3.1.產(chǎn)后出血直接危及產(chǎn)婦的生命安全,搶救必須爭分奪秒。

    3.2.引起產(chǎn)后出血的原因:主要有子宮收縮乏力,胎盤因素,軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙,本資料顯示以子宮收縮乏力所致者最常見占產(chǎn)后出血總量的75%。

    3.2.1.子宮收縮乏力是是產(chǎn)后出血最常見的原因。本組資料占產(chǎn)后出血的75%。在正常情況下,胎兒娩出后胎盤就與子宮分離,使血竇開放而出血,這時要靠子宮肌肉的強(qiáng)烈收縮,使子宮壁上的血竇因受壓而關(guān)閉,并使血流逐漸緩慢,而形成血栓,使出血停止。如果由于某種原因使產(chǎn)程延長、或因難產(chǎn)、產(chǎn)婦體力哀竭、過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉過深、羊水過多或雙胎、子宮膨脹過大,或因分娩次數(shù)過多過密,使子宮的結(jié)締組織增多,肌纖維減少,以及子宮發(fā)育不良,子宮壁有肌瘤等,都可使子宮肌肉收縮機(jī)能不良,而發(fā)生產(chǎn)后出血。

    3.2.2.本組資料由于胎盤因素而引起的出血占12.5%，多由院外轉(zhuǎn)入。在第三產(chǎn)程,如果胎盤剝離不完全,一部分與子宮壁分離,其它部分尚未剝離,或大部分排出而有小部分未能排出,滯留于子宮腔內(nèi),影響子宮收縮而出血不止,也有可能部分胎盤和子宮壁粘連,或植入子宮壁內(nèi),不能自然分離,而已剝離部分出血,出血量往往很大。

    3.2.3.本組資料軟產(chǎn)道損傷裂傷占9.37%。分娩過程中產(chǎn)道撕裂,也可發(fā)生大量出血,常見于胎兒過大、急產(chǎn)或手術(shù)產(chǎn)時均可使產(chǎn)道發(fā)生不同程度的撕裂、裂傷,嚴(yán)重時可發(fā)生大出血。如實行會陰側(cè)切,不注意止血,也可導(dǎo)致出血過多。

    3.2.4.本組資料凝血機(jī)制障礙占1.56%。產(chǎn)婦本人的凝血功能障礙,如果產(chǎn)婦患有全身出血傾向性疾病,如白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜等均可引起產(chǎn)后出血；重癥病毒性肝炎,也可引起產(chǎn)后出血,臨床不多見,但后果嚴(yán)重。

    3.2.5.本組資料產(chǎn)科的彌漫性血管內(nèi)凝血(dic)亦常引起產(chǎn)后大出血,dic常發(fā)生于胎盤早剝、妊高癥、子宮內(nèi)死胎滯留、羊水栓塞等。如有上述疾病,我們應(yīng)考慮到有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能,應(yīng)預(yù)先做好搶救準(zhǔn)備。

    3.2.6.全身性因素:產(chǎn)婦精神過度緊張,臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、產(chǎn)程過長或難產(chǎn)、產(chǎn)婦體力衰竭、合并急慢性全身性疾病等。

    3.2.7.局部因素:子宮過度膨脹,如雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、使子宮肌纖維過度伸展,子宮肌纖維發(fā)育不良,如子宮畸形或合并子宮肌瘤等,可影響子宮肌正常收縮；子宮肌水腫及滲血，如:妊高癥、嚴(yán)重貧血、子宮胎盤卒中、以及前軒胎盤附著子宮下段血竇不易關(guān)閉等,均可發(fā)生宮縮乏力,而引起產(chǎn)后出血。

    3.3.做好產(chǎn)前產(chǎn)時的監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致產(chǎn)后出血的高危因素,及時予以恰當(dāng)?shù)念A(yù)防治療,對減少產(chǎn)后出血有很大的意義,本資料顯示發(fā)生產(chǎn)后出血者多為高危妊娠者,存在著許多的高危因素,產(chǎn)科工作人員要掌握和識別高危妊娠和產(chǎn)后出血高危因素,才能及時發(fā)現(xiàn)危險因素并處理,如:不良病史、有產(chǎn)后出血史、人工剝離胎盤史、難產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、多次以上妊娠史、2次以上人流史、子宮肌瘤史、肝炎、高血壓、貧血、血液病等病史；妊娠期有雙胎、羊水過多、巨大胎兒、妊高癥、前置胎盤、胎盤早剝、胎位異常等；分娩期有宮縮乏力、產(chǎn)程延長、急產(chǎn)、難產(chǎn)、陰道手術(shù)產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎盤滯留等。我們產(chǎn)科護(hù)士要以高度的責(zé)任心,嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度,審慎、獨慎地認(rèn)真細(xì)致的做好病情觀察,注意觀察子宮收縮情況、宮底高度、陰道流血量；必須掌握各種急救常規(guī)、急救技術(shù)和各種急救設(shè)備、儀器的使用，才能確保搶救的成功。子宮收縮乏力引起出血的特征是宮縮時出血量少,松弛時出血量多；開始先在宮腔或陰道內(nèi)貯留,以后流出暗紅色或有凝塊，出現(xiàn)急性失血性休克時出現(xiàn)口渴、打吹欠、眩暈、惡心、嘔吐、煩躁不安、胸悶、呼吸急促、出冷 、面色蒼白、脈細(xì)弱、血壓下降。對小量持續(xù)性出血也不可忽視。

    3.4.產(chǎn)后出血往往有許多社會、心理因素存在，如:為了逃避計劃生育而隱瞞生育史、婚前生育史、隱瞞人流史、經(jīng)濟(jì)困難者不愿意剖宮產(chǎn)(有手術(shù)指征)、因為想生男孩而又生了女孩的種種情況，需要我們以良好的溝通技巧,深入地與孕產(chǎn)婦交流,建立良好的關(guān)系，才能收集到真實的信息資料,發(fā)現(xiàn)潛在的危險性。本資料顯示128例病人產(chǎn)后出血的主要原因是宮縮乏力，引起宮縮乏力的原因除生活、病理因素外，尚有許多心理因素、產(chǎn)前產(chǎn)時心理、精神緊張、擔(dān)心不能順利分娩、擔(dān)心胎兒是否正常,要予以心理疏導(dǎo)和心理護(hù)理，使孕產(chǎn)婦以最佳心理接受分娩。

    3.5.產(chǎn)婦出血高危因素和孕產(chǎn)婦保健水平之間的關(guān)系極為重要。保健水平越低,產(chǎn)后出血的危險越高。而孕產(chǎn)婦能否接受保健服務(wù)與自我保健意識有很大的關(guān)系。本資料庫顯示5例未做產(chǎn)檢,而在家中分娩、在路上、車上分娩。因此我們必須做好健康宣教工作,宣傳保健知識和住院分娩的意義。提高全民衛(wèi)生保建意識,對倡導(dǎo)“降消”項目工作和暢通“綠色通道”有著特別重要的意義。

    3.6.降低剖宮產(chǎn)率也是我們產(chǎn)科工作者所要強(qiáng)調(diào)的問題。剖宮產(chǎn)后的患者,除子宮出血外尚有傷口出血，產(chǎn)后出血的危險更大。我們必須掌握好剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥,做好剖宮產(chǎn)術(shù)病人的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的觀察與護(hù)理,盡可能地降低剖宮產(chǎn)率。128例病人中有38例為剖宮產(chǎn)術(shù)后出血,有兩例因子宮破裂引起生命危險,因處理及時而得以挽救生命，提示我們子宮破裂引發(fā)的出血量多、止血困難、常引起母嬰死亡。產(chǎn)科人員要掌握引發(fā)子宮破裂的原因和掌握子宮破裂觀察預(yù)防,特別要嚴(yán)格掌握催產(chǎn)素應(yīng)用指征,使用時嚴(yán)格執(zhí)行使用常規(guī)，嚴(yán)密觀察記錄宮縮情況,確保催產(chǎn)素使用安全。

（責(zé)任編輯：zxwq）