急性心肌梗死血管治療時(shí)間……

急性心肌梗死血管治療時(shí)間與左室射血分?jǐn)?shù)、肌酸磷酸激酶同工酶的關(guān)系

[摘要]     急性心肌梗死癥狀發(fā)作-球囊擴(kuò)張時(shí)間（symptom-onset-to-balloon，sotb）和癥狀發(fā)作-進(jìn)導(dǎo)管室時(shí)間（symptom-onset-to-lab，sotl）與左室射血分?jǐn)?shù)（lvef）和肌酸磷酸激酶同工酶（ck-mb）的關(guān)系，探討如何進(jìn)一步完善急性心肌梗死綠色通道的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制。方法 入選2001年1月1日至2002年7月31日來(lái)院的st段抬高的急性心肌梗死患者，發(fā)病時(shí)間在12h內(nèi)，行急診冠脈造影和急診經(jīng)皮冠脈介入（pci），并觀察住院期間的lvef和ck-mb的峰值濃度。結(jié)果急性心肌梗死患者入選394例行急診冠脈造影，男314例，女80例，年齡（61±12）歲。只進(jìn)行急診冠脈造影78例，行急診pci的有316例，其中直接pci的為306例，溶栓后未通行補(bǔ)救性pci的有10例。平均sotb為（277.7±159.3）min，sotl為（257.2±163.9）min。sotb≥360min組與<360min組的lvef分別為（58.2±11.1）%和（60.1±17.5）%（p=0.005）, ck-mb的峰值濃度分別為（141.4±147.4）u/l和（100.7±75.6）u/l（p =0.000）。sotl≥300min組與<300min組的lvef分別為（58.3±11.2）%和（60.1±16.2）%（p=0.015）, ck-mb的峰值濃度分別為（127.3±134.0）u/l和（101.0±75.9）u/l（p =0.008）。結(jié)論：縮短急診介入治療時(shí)間能夠改善住院期間的lvef，降低ck-mb的峰值濃度。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死；血管介入治療；時(shí)間；左室射血分?jǐn)?shù)；肌酸磷酸激酶同工酶

　　急性心肌梗死（acute myocardial infarction, ami）是威脅人類(lèi)健康和引起死亡的主要疾病之一。盡早、持久、充分開(kāi)通梗死相關(guān)血管（infarction related artery, ira）可挽救更多的存活心肌，改善患者的預(yù)后。筆者通過(guò)分析急性心肌梗死癥狀發(fā)作-球囊擴(kuò)張時(shí)間（symptom-onset-to-balloon，sotb）和癥狀發(fā)作-進(jìn)導(dǎo)管室時(shí)間（symptom-onset-to-lab，sotl）與左室射血分?jǐn)?shù)（lvef）和肌酸磷酸激酶同工酶（ck-mb）的關(guān)系，探討如何進(jìn)一步完善急性心肌梗死綠色通道的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制。

對(duì) 象 和 方 法

    一般資料本研究共入選急性心肌梗死患者394例行急診冠狀動(dòng)脈造影，男314例，女80例，年齡25～82歲，平均（61±12）歲。僅進(jìn)行急診冠脈造影78例，行急診經(jīng)皮冠脈介入（percutanceous coronary intervention, pci）的有316例，其中直接pci的為306例，溶栓后未通行補(bǔ)救性pci的有10例。2001年共進(jìn)行244例急診冠脈造影，2002年1-7月共進(jìn)行150例急診冠脈造影。

二、 入選標(biāo)準(zhǔn)     患者為2001年1月1日至2002年7月31日來(lái)院的st段抬高的急性心肌梗死，發(fā)病時(shí)間在12h內(nèi)，行急診冠脈造影和急診pci。

三、 相關(guān)概念     癥狀發(fā)作-球囊擴(kuò)張時(shí)間（sotb）指持續(xù)性胸痛開(kāi)始發(fā)作到首次球囊擴(kuò)張的時(shí)間；癥狀發(fā)作-進(jìn)導(dǎo)管室時(shí)間（sotl）指持續(xù)性胸痛開(kāi)始發(fā)作到進(jìn)入導(dǎo)管室的時(shí)間；癥狀發(fā)作-進(jìn)入醫(yī)院急診室時(shí)間（sotd）指持續(xù)性胸痛開(kāi)始發(fā)作到進(jìn)入醫(yī)院急診室的時(shí)間；急診室到導(dǎo)管室時(shí)間（dtl）指患者從進(jìn)入醫(yī)院急診室到進(jìn)入導(dǎo)管室的時(shí)間；急診室到球囊擴(kuò)張時(shí)間（dtb）指患者從進(jìn)入醫(yī)院急診室到首次球囊擴(kuò)張的時(shí)間；導(dǎo)管室到球囊擴(kuò)張時(shí)間（ltb）指患者進(jìn)入導(dǎo)管室到首次球囊擴(kuò)張的時(shí)間；急診室到會(huì)診時(shí)間（dtc）指患者進(jìn)入醫(yī)院急診室到心血管專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診的時(shí)間；會(huì)診到簽字時(shí)間（ctc）指心血管專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診到患者及家屬簽字同意的時(shí)間；簽字到進(jìn)入導(dǎo)管室時(shí)間（ctl）指患者及家屬簽字同意到進(jìn)入導(dǎo)管室的時(shí)間。

四、急性心肌梗死綠色通道運(yùn)轉(zhuǎn)流程：　　患者自行就診或呼叫急救中心（120）前往醫(yī)院急診科（2002年度急救中心對(duì)于st段抬高的急性心肌梗死在轉(zhuǎn)運(yùn)途中直接呼叫心臟中心專(zhuān)科醫(yī)生）→急診科或急救中心呼叫心臟中心專(zhuān)科醫(yī)生前往接診→對(duì)于適當(dāng)?shù)幕颊咝呐K中心專(zhuān)科醫(yī)生向患者家屬交代病情及治療計(jì)劃，選擇急診冠狀動(dòng)脈造影+急診冠狀動(dòng)脈介入治療（pci）或進(jìn)行靜脈溶栓+90min冠脈造影（部分患者入選其他的靜脈溶栓課題）→患者及家屬同意上述治療方案后立即呼叫冠脈介入組全體值班人員（不等辦理住院手續(xù)）→冠脈介入組值班人員到場(chǎng)后由心臟中心專(zhuān)科醫(yī)生護(hù)送患者進(jìn)入導(dǎo)管室進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影及pci→冠狀動(dòng)脈造影及pci結(jié)束后由冠脈介入醫(yī)生護(hù)送患者進(jìn)入冠心病監(jiān)護(hù)病房（ccu）。

五、行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張（percutaneous transluminal coronary angioplasty, ptca）和支架的標(biāo)準(zhǔn)

    1.對(duì)于靜脈溶栓的患者，如果ira開(kāi)通且前向血流達(dá)到timi 3級(jí)則不進(jìn)行急診pci，2周左右進(jìn)行擇期pci。如果ira未開(kāi)通或前向血流未達(dá)到timi 3級(jí)則進(jìn)行急診pci。    2.對(duì)于單支或雙支血管病變，如果ira的前向血流達(dá)到timi 3級(jí)且殘余狹窄<75%，不進(jìn)行急診pci，2周后通過(guò)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)決定是否介入治療；ira的前向血流為timi 0-2級(jí)或雖達(dá)到timi 3級(jí)，但殘余狹窄≥75%者采取急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（pci）治療，而且原則上均進(jìn)行支架置入。 

六、 觀察指標(biāo)

    觀察住院期間患者的lvef、左室舒張末期直徑（lvedd）、ck和ck-mb的峰值濃度，以及有無(wú)死亡、再發(fā)心肌缺血、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

七、 統(tǒng)計(jì)方法

    用spss軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)等方法。

結(jié)   果

    1． 2001年與2002年急性心肌梗死救治不同時(shí)間的比較見(jiàn)表1。    2． 不同sotb時(shí)間組的預(yù)后比較見(jiàn)表2。    3． 不同sotl時(shí)間組的預(yù)后比較見(jiàn)表3。

討  論　　盡早、充分、持久地開(kāi)通梗死相關(guān)血管能夠縮小梗死范圍，改善心功能，降低死亡率，從而改善急性心肌梗死患者的預(yù)后[1,2]。cannon等[3-5]對(duì)27080例急性心肌梗死的回顧分析表明，sotb與死亡率、lvef、ck-mb顯著相關(guān)。在本組資料中，進(jìn)行緊急pci的316例患者中，sotb≥360min與<360min的lvef、ck峰值、ck-mb峰值有顯著差異；而全部394例進(jìn)行緊急冠脈造影的患者中，sotl≥300min與<300min的lvef、ck峰值、ck-mb峰值亦有顯著差異；提示縮短sotb與sotl能夠縮小梗死范圍，改善心臟功能?！　♂槍?duì)急性心肌梗死綠色通道的各個(gè)環(huán)節(jié)，朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室采取了一系列的措施，以期進(jìn)一步完善急救體制，縮短sotb與sotl，結(jié)果2002年的sotb與sotl較2001年均有所縮短?！　otd的影響因素較為復(fù)雜，在本組資料中，有133例（33.8%）為患者自行就診；有261例（66.2%）為急救中心轉(zhuǎn)運(yùn)，包括從胸痛發(fā)作到患者呼救急救中心（onset-120）以及急救人員趕仆急救現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行初步的診斷和處理并立即轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院（120-door）。由于建國(guó)以來(lái)北京市急救網(wǎng)絡(luò)和急救設(shè)備的不斷完善和急救水平的不斷提高，以及近10年急救人員對(duì)急性心肌梗死時(shí)“時(shí)間就是生命”的認(rèn)識(shí)不斷加深，在現(xiàn)有的條件下，120-door的時(shí)間已經(jīng)較為固定，在短時(shí)間內(nèi)很難縮短急救轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。因此，如何提高患者對(duì)胸痛癥狀的重視，縮短患者從發(fā)病到?jīng)Q定就診的時(shí)間（onset-decision），就成為進(jìn)一步縮短sotd的關(guān)鍵。針對(duì)這個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心采取了如下措施：生命網(wǎng)，義診，互聯(lián)網(wǎng)，廣播電視的宣教，大型社區(qū)講座，相關(guān)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)等。　　dtc指患者來(lái)到醫(yī)院急診科到心血管專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診的時(shí)間。在2001年，筆者采取的是急診科呼叫專(zhuān)科醫(yī)生的方法，平均dtc為4.3±1.3min；2002年通過(guò)與相關(guān)的急救中心密切合作，采用了急救中心呼叫專(zhuān)科醫(yī)生的方法，專(zhuān)科醫(yī)生在急救車(chē)達(dá)到之前就已經(jīng)在急診科等候，在本組資料中，2002年的平均dtc為2.1±2.6min?！　tc指心血管專(zhuān)科醫(yī)生向患者及其家屬闡明進(jìn)行急診pci的必要性到患者及其家屬同意并簽字的時(shí)間?；颊邔?duì)疾病和急診pci的常識(shí)、專(zhuān)科醫(yī)生的正確引導(dǎo)是影響這個(gè)時(shí)間段的關(guān)鍵。在本組資料中，平均ctc為36.6±44.3min。　　ctl指患者及其家屬同意進(jìn)行急診pci到進(jìn)入導(dǎo)管室進(jìn)行動(dòng)脈穿刺的時(shí)間，這個(gè)時(shí)間段反映了手術(shù)組全體成員的集體反應(yīng)速度和綠色通道機(jī)制的作用。2001年的ctl為31.1±10.3min，2002年的ctl為30.3±11.5min。自朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心開(kāi)展急診介入手術(shù)以來(lái)，由于手術(shù)組成員的急救意識(shí)不斷加強(qiáng)，以及綠色通道機(jī)制的完善，患者同意手術(shù)后可以先進(jìn)行介入手術(shù)再補(bǔ)辦住院手續(xù)，因此ctl不斷縮短，由最初的近1h縮短至近幾年的0.5h，但由于手術(shù)組成員均在家中聽(tīng)班，居住地點(diǎn)與醫(yī)院的距離固定，因此目前ctl已處于相對(duì)穩(wěn)定的階段。如果能夠保證一組人員常駐醫(yī)院，ctl將可望大大縮短?！　tb指手術(shù)醫(yī)生開(kāi)始穿刺到首次球囊擴(kuò)張的時(shí)間，這個(gè)時(shí)間段反映了手術(shù)醫(yī)生介入操作的熟練程度。在本組資料中，平均ltb為24.8±10.2min。　　在本組資料中，盡管2002年的sotb與sotl較2001年均有所縮短，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，是因?yàn)闆Q定sotb與sotl的主要因素——sotd與dtl沒(méi)能顯著縮短所致。因此，將來(lái)在不斷提高患者醫(yī)療常識(shí)的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步提高急救人員對(duì)急診pci的認(rèn)識(shí)，在急救車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)途中，由急救人員向患者及家屬闡明進(jìn)行急診pci的必要性，如果患者同意進(jìn)行急診pci，急救人員則通知心血管專(zhuān)科醫(yī)生呼叫急診手術(shù)人員，急救車(chē)不經(jīng)過(guò)急診科而直接前往導(dǎo)管室，從而消除了全部dtc和ctc時(shí)間和部分ctl時(shí)間，進(jìn)而達(dá)到縮短sotb與sotl，并真正完善急性心肌梗死綠色通道的目的。

參 考 文 獻(xiàn)

1 grines cl,cox da,stone gw. coronary angioplasty with or without stent implantation for acute myocardial infarction.n eng j med,19,341:1949-1956.2 saito s, hosokawa g, tanaka s, nakamura s. et al. primary stent implantation is superior to balloon angioplasty in acute myocardial infarction: final results of the primary angioplasty versus stent implantation in acute myocardial infarction (pasta) trial. pasta trial investigators.catheter cardiovasc interv,19,48:262-268.3 cannon cp, gibson cm, shoultz da, et al. relationship of symptom-onset-to-balloon time and door-to-balloon time with mortality in patients undergoing angioplasty for acute myocardial infarction. jama ,2000 ,283:2941-2947.4 weaver w d. primary angioplasty compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. jama,17,278:2093-2098.5 felix zijlstra. long-term benifets of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction.n eng j med,19,341:1413-1417.

relationship of symptom-onset-to-balloon time and symptom-onset-to-cathlab time with lvef and ck-mb in patients with acute myocardial infarction undergoing emergent angioplasty yang xc, wang lf, cui l, tong zc, w hs, zou yc, ge yg, xu l, li wm. heart center, beijing chaoyang hospital, capital university of medical science  (100020)

[abstract] objective to discuss how to perfect the operating system of “ready access” for acute myocardial infarction by analyzing the relationship of symptom-onset-to-balloon (sotb) time and symptom-onset-to-lab (sotl) time with lvef and ck-mb in patients with acute myocardial infarction undergoing emergent angioplasty. method 394 consecutive patients with acute myocardial infarction associated with st-segment elevation and sotd within 12 hours between january 2001 and july 2002 were treated with emergent coronary angiography and angioplasty. the relationship of sotb and sotl with lvef and the peak concentration of ck-mb was analyzed. results average sotb was  277.7±159.3 min, sotl was 257.2±163.9 min. the lvef of group sotb≥360 min and group <360 min were 58.2±11.1% and  60.1±17.5% respectively（p=0.005）, and the peak concentration of ck-mb were 141.4±147.4u/l and 100.7±75.6u/l respectively（p=0.000）. the lvef of group sotl≥300 min and group <300 min were 58.3±11.2% and 60.1±16.2%  （p=0.015）, and the peak concentration of ck-mb were 127.3±134.0u/l and 101.0±75.9u/l  respectively(p=0.008).  conclusion to shorten sotb and sotl can improve lvef and decrease the peak concentration of ck-mb in patients with acute myocardial infarction. [key words] acute myocardial infarction; vascular intervention therapy; time; left ventricle ejection factor; creatine phosphokinase-mb

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