開欄的話：2013年，北京市中醫(yī)管理局、北京市衛(wèi)生局在全市范圍內評選出了第二屆共30名“首都國醫(yī)名師”。專業(yè)涵蓋了中醫(yī)內、外、婦、兒、針灸推拿、中西醫(yī)結合等7個學科，均是在北京中醫(yī)藥行業(yè)內具有重要影響的老中醫(yī)藥專家。為使廣大讀者能對他們深厚理論造詣、卓越學術成就和獨到的技術有更多了解，本版特開設“首都國醫(yī)名師學術精粹”專欄，以加強名師學術宣傳，促進中醫(yī)藥學術發(fā)展。
作者簡介：
陳彤云，女，1921年生，主任醫(yī)師，首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院教授。當代著名中醫(yī)臨床家與教育家。第三、四批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師。第二屆首都國醫(yī)名師。她出身于中醫(yī)世家，從事臨床和教學工作60余年，有著深厚的中醫(yī)理論功底和豐富的臨床經驗。擅長診治痤瘡、黃褐斑、扁平疣等損美性皮膚病。
首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院陳彤云教授出身中醫(yī)世家,擅長診治黧黑斑、粉刺等損美性皮膚病。筆者在此僅簡介其應用臟腑辨證結合活血化瘀法治療黧黑斑的經驗。
病因病機
中醫(yī)認為黧黑斑是臟腑功能失調的一種局部表現,陳彤云認為多與肝脾腎三臟關系密切；肝郁、脾虛、腎虛是發(fā)病之因,氣機不暢、氣血瘀滯、顏面失于濡養(yǎng)為致病之理。
正如《諸病源候論》所云：“面黑墨黯者,或臟腑有痰飲,或皮膚受風邪,皆氣血失調,致生黑黯,素體稟賦不足,或勞心過度,房事頻繁,或久病傷陰,致陰精虧虛,肝腎不足,頭面失榮,或陰不制陽,虛火上炎,熏灼面部。”氣血不能潤澤面膚,則面若蒙塵；血瘀于顏面,故發(fā)斑片。
與肝脾腎功能失調有關
黧黑斑或因情志不遂、肝郁氣滯、氣機紊亂、氣血運行不暢而生斑；或因勞倦過度,思慮傷脾,飲食失節(jié),致使營血衰少,血海不得滿溢,血虛不能上榮于面；脾氣虛弱、失去統(tǒng)攝之權、則血不循常道而下溢；或因腎陰虧虛,腎水不足,水虧不能制火,虛火上炎,顏面不榮；或因腎陽不足,陰寒內盛，使氣血生化不足,運行無力,而出現瘀滯。
但總的病機都與肝脾腎三臟功能失調,氣血不能上榮于面有關。肝、脾、腎三臟相互影響,互為因果,但應分清主次,辨證施治,才能取得理想療效。
與情志失調有關
古籍記載黧黑斑因憂思惱怒成。本病多發(fā)于中年女性,由于中年女性生理、心理上的特點,加之家庭、工作等方面的壓力,既忙事業(yè),又忙家務,精神長期處于緊張狀態(tài)。
且胎產哺乳傷于血,以致心肝失養(yǎng),氣郁血虛；肝郁而氣滯,氣滯而血瘀,肝氣不舒,急躁易怒,相火妄動,消灼肝腎精血；腎陰不足,水不上承,精血虧損,脈絡空虛,肌膚失養(yǎng)而發(fā)為黧黑斑。
與氣滯血瘀有關
黧黑斑是一種慢性皮膚疾患,陳彤云認為“久病成瘀”,其病機無論肝郁、脾虛、腎虧,最終均可導致氣血運行不暢,血瘀于顏面,而成斑片。
對此，她總結出“無瘀不成斑”之說。瘀乃臟腑虛虧,氣機失調所致,故氣血瘀滯,脈絡不通,氣血不能上榮于面乃黧黑斑最根本之病機。正如《靈樞·經脈篇》曰：“血不流則髦色不澤,故其面黑如漆柴者。”
所以,眾醫(yī)家大多重視活血化瘀藥的使用,認為通過活血化瘀作用可促進面部血液循環(huán),改善面部皮膚代謝,使面部色素逐漸消散。
治療
內治法
陳彤云確定了黧黑斑的5個證型及治法。即：疏肝理氣法治療肝氣郁結證；益氣攝血法治療脾失統(tǒng)攝證；養(yǎng)血調經法治療脾失健運證；滋補腎陰法治療腎陰虧虛證；溫腎助陽法治療腎陽虧虛證。
而且，她在辨證論治的基礎上，注意運用活血化瘀藥物。強調“治斑不離血”，常運用桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、益母草、澤蘭、香附、莪術、郁金等具有行氣活血、化瘀消斑功效的中藥。
外治法
中藥面膜療法、中藥外熏、外洗、外敷、外涂等方法，均有助于面部色素的消散。使用頻率較高的有白芷、白及、白附子、白僵蠶、白蘞、白茯苓、當歸、川芎、珍珠、密陀僧、赤芍、丹參等白色中藥與養(yǎng)血活血藥。
選用白色藥物,白色入肺,肺主皮毛,可使藥物走表而達肌膚促使色斑消散；選用活血化瘀藥,可促進面部血液循環(huán),改善面部皮膚代謝,使面部色素逐漸消散。
典型病例
夏某，女，37歲，2012年10月12日初診。
主訴：面部起斑3年余?；颊?年前無明顯誘因出現面部起色斑，逐漸擴大，色加深，每于夏季、日曬后加重，自外用祛斑護膚品，未經系統(tǒng)治療。
既往有子宮肌瘤、乳腺增生病史?；颊哌m齡結婚，曾服避孕藥，有多次人流經歷。月經正常，量可，行經乳房脹痛。
刻診：面部多數黧黑色斑片，平素性情急躁易怒，納可，眠欠安，二便調。查：雙顴多數對稱性黧黑色斑片，邊界模糊。舌質暗紅，苔白，舌有瘀斑，脈弦。
分析：患者中年女性，平素性情急躁，肝氣不舒，日久氣機瘀滯，氣血運行不暢，顏面失于濡養(yǎng)而致顏面生斑；且有服藥、人流史，有乳腺增生、子宮肌瘤病史，使腎氣虧虛，腎精不足，不能上榮于面，亦加重顏面色斑；精血不足，心神失養(yǎng)故心悸多夢，寐不安；舌質暗紅，苔白，舌有瘀斑，脈弦均為肝郁氣滯兼血瘀之象。
診斷：黧黑斑（肝郁氣滯兼血瘀證）。治以疏肝理氣，活血化瘀。
處方：柴胡10克，當歸10克，川芎10克，白芍15克，熟地10克，茯苓20克，白術10克，紅花10克，桃仁10克，丹參15克，王不留行15克，澤蘭15克，郁金15克，橘葉10克，青皮6克。
14劑，水煎服，日1劑。并囑患者避光，調情志。
2012年11月3日二診：藥后斑色變淡；月經來潮不順暢，前后不定期，痛經，乳脹減輕；納可，眠可，二便調。舌尖紅，舌質暗，苔薄黃，舌邊有瘀斑，脈滑。
分析：患者仍有情緒波動，肝氣郁結，氣機不暢，致氣滯血瘀，故見月經來潮不暢；不通則痛，故見痛經；肝脈循經乳部，肝經不暢，故見行經乳脹；舌尖紅提示心經熱盛。加大丹參用量以養(yǎng)血活血，加用益母草增強活血化瘀力量。這體現了陳彤云“無瘀不成斑，有斑必有瘀”的思想。
處方：柴胡10克，當歸10克，川芎10克，白芍15克，熟地10克，茯苓20克，白術10克，紅花10克，桃仁10克，丹參20克，王不留行15克，澤蘭15克，郁金15克，橘葉10克，青皮6克，益母草15克。
14劑，水煎服，日1劑。
2013年1月20日三診：經治癥狀改善，停藥數月。近月余病情有反復，雙顴部淡褐色斑片，邊界清，鼻背、唇上部褐斑；行經乳脹，月經周期可，月經量少；納可，時有腹?jié)M脹悶感，夜寐欠安，大便調。舌質紅苔白膩，舌邊瘀斑減輕，脈弦。
分析：患者近期反復，斑色加深，范圍稍增大。情緒仍不佳，焦慮、煩躁，肝郁氣滯之象明顯，故見行經乳脹；既往病史致腎精虧虛，故見月經量少；心火旺盛，故見夜寐欠安；氣滯中焦氣機運行不暢，濕邪阻滯，故見腹?jié)M脹悶感，舌苔膩。舌質紅苔白膩，舌邊瘀斑減輕，脈弦，均為肝郁血瘀氣滯之象。
故上方中加用神曲、焦山楂消食導滯，厚樸行氣寬中，用以調理中焦?jié)褡?；加用莪術旨在加強活血化瘀之功，促精血排出，化瘀消斑。
2013年2月10日四診：黑斑已消退90%，僅見鼻背及唇邊，諸癥漸消，面部有光澤，囑調暢情志、避光、起居有常。
按：本案例處方為陳彤云自擬方。由“逍遙散”合“桃紅四物湯”加減化裁而來。
柴胡疏肝解郁為君藥。根據中醫(yī)五行理論中木與土的關系，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，而以茯苓健脾和中為臣藥，使運化有權，氣血有源。當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，尤其當歸之芳香可以行氣，味甘可以緩急，更是肝郁血虛之要藥。
陳彤云認為“無瘀不成斑”，桃紅四物湯是治血虛、血熱、血燥兼血瘀證首選之方。
當歸甘溫和血，川芎辛溫活血，芍藥酸寒斂血，地黃甘平補血。故四物生長收藏之用，能使營氣安而行經隧，桃仁、紅花活血祛瘀，共奏養(yǎng)血和血、活血化瘀之功為佐。
如此配伍既補肝體，又助肝用，氣血兼顧，肝脾并治，立法全面，用藥周到，故為調肝化瘀之方，并見活血化瘀之法貫徹始終。
（責任編輯：zxwq）
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