什么是強(qiáng)迫性神經(jīng)癥

　　強(qiáng)迫癥在精神科患者中占0.1%～0.46%，在一般人口中約占0.05%。該病多在30歲以前發(fā)病，男多于女，以腦力勞動(dòng)者常見(jiàn)。某些強(qiáng)烈的精神因素作為起病誘因，強(qiáng)而不均衡型的人易患本病，其性格主觀、任性、急躁、好勝、自制能力差，少數(shù)患者具有精神薄弱性格，自幼膽小怕事、怕犯錯(cuò)誤、對(duì)自己的能力缺乏信心，遇事十分謹(jǐn)慎，反復(fù)思想，事后不斷嘀咕并多次檢查，總希望達(dá)到盡善盡美。在眾人面前十分拘謹(jǐn)，容易發(fā)窘，對(duì)自己過(guò)分克制，要求嚴(yán)格，生活習(xí)慣較為呆板，墨守成規(guī)，興趣和愛(ài)好不多，對(duì)現(xiàn)實(shí)生活中的具體事物注意不夠，但對(duì)可能發(fā)生的事情特別關(guān)注，甚至早就為之擔(dān)憂，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，但主動(dòng)性往往不足。

　　臨床表現(xiàn)

　　強(qiáng)迫癥的基本癥狀是強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫動(dòng)作，患者可僅有強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫動(dòng)作，或既有強(qiáng)迫觀念又有強(qiáng)迫動(dòng)作。患者能充分地認(rèn)識(shí)到這種強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫動(dòng)作是不必要的，但卻不能以主觀意志加以控制。由于強(qiáng)迫癥狀的出現(xiàn)，患者可伴有明顯不安和煩惱，但有強(qiáng)烈的求治欲望、自知力保持完整。臨床上根據(jù)其表現(xiàn)，大體可將強(qiáng)迫癥劃分為①?gòu)?qiáng)迫觀念為主無(wú)明顯強(qiáng)迫行為及②伴有顯強(qiáng)迫行為兩類。強(qiáng)迫觀念為主者包括強(qiáng)迫想法，想象和沖動(dòng);強(qiáng)迫行為指重復(fù)出現(xiàn)的儀式動(dòng)作。但是這種簡(jiǎn)單的分類方法并不適合心理治療。

　　(1)強(qiáng)迫觀念　表現(xiàn)為反復(fù)而持久的觀念、思想、印象或沖動(dòng)念頭。力圖擺脫，但為擺脫不了而緊張煩惱、心煩意亂、焦慮不安和出現(xiàn)一些軀體癥狀。強(qiáng)迫觀念可有下面幾種表現(xiàn)形式。

　　①?gòu)?qiáng)迫思想，患者對(duì)已完成的事情總是放心不下，要反復(fù)多次檢查確實(shí)無(wú)誤后才能放下心來(lái)。如懷疑是否關(guān)好門窗，準(zhǔn)備投寄的信是否已寫好地址，煤氣是否已關(guān)好等等，在懷疑的同時(shí)常伴有明顯的焦慮;強(qiáng)迫性回憶，患者對(duì)過(guò)去的經(jīng)歷、往事等反復(fù)回憶，雖知毫無(wú)實(shí)際意義，但總是反復(fù)回縈于腦中，無(wú)法擺脫，因而感到厭煩之極。如回憶已講過(guò)的話用詞、語(yǔ)氣是否恰當(dāng)?shù)?強(qiáng)迫聯(lián)想，當(dāng)患者聽(tīng)到、見(jiàn)到或想到某一事物時(shí)，就不由自主地聯(lián)想起一些令人不愉快或不祥的情景，如見(jiàn)到有人抽煙就想到火災(zāi);強(qiáng)迫性窮思竭慮，患者對(duì)一些毫無(wú)現(xiàn)實(shí)意義的問(wèn)題，總是無(wú)休止地思考下去，盡管患者的邏輯推理正常，自知力也完整，也知道沒(méi)有必要深究，但無(wú)法克制。如天為什么要下雨?人為什么要吃飯?地球?yàn)槭裁词菆A的?等等。

　?、趶?qiáng)迫意向，雖然這種相反的意愿十分強(qiáng)烈，但從不會(huì)付諸行動(dòng)。如過(guò)馬路時(shí)，想到?jīng)_向正在駛過(guò)的汽車等等。

　?、蹚?qiáng)迫情緒，明知根本無(wú)必要卻不能克制。例如，擔(dān)心自己會(huì)傷害別人，擔(dān)心自己會(huì)說(shuō)錯(cuò)話，擔(dān)心自己受到毒物的污染或細(xì)菌的侵襲等。

　　(2)強(qiáng)迫動(dòng)作　又稱強(qiáng)迫行為。即重復(fù)出現(xiàn)一些動(dòng)作，自知不必要而又不能擺脫。

　?、?gòu)?qiáng)迫洗滌、洗衣等。如有位醫(yī)院掛號(hào)員，她認(rèn)為接觸一些腫瘤病人的門診卡可以“傳染”到腫瘤，如她的手再接觸到家門把手，則認(rèn)為會(huì)間接傳染給自己家人。于是每次下班回家總是喊家人開(kāi)門，她則高舉雙手進(jìn)入，然后反復(fù)洗手，內(nèi)、外衣服全部換洗，直到深更半夜才吃點(diǎn)夜餐就寢。

　?、趶?qiáng)迫檢查，如出門時(shí)反復(fù)檢查門窗是否關(guān)好，寄信時(shí)反復(fù)檢查信中的內(nèi)容，看是否寫錯(cuò)了字等等。

　?、蹚?qiáng)迫性儀式動(dòng)作，試圖以此來(lái)減輕或防止強(qiáng)迫觀念所引起的焦慮不安，如以手拍胸部，以示可逢兇化吉等。

　?、軓?qiáng)迫計(jì)數(shù)(如電桿、臺(tái)階、汽車、牌照等)時(shí)，不可克制地計(jì)數(shù)，如不計(jì)數(shù)，患者就會(huì)感到焦慮不安。

　　強(qiáng)迫癥狀有時(shí)嚴(yán)重，有時(shí)減輕。當(dāng)患者心情欠佳、傍晚、疲勞或體弱多病時(shí)較為嚴(yán)重。女性患者在月經(jīng)期間，強(qiáng)迫癥狀可加重。而在患者心情愉快、精力旺盛或工作、學(xué)習(xí)緊張時(shí)，強(qiáng)迫癥狀可減輕。

　　通常病人深感焦慮，主觀上力圖和強(qiáng)迫思維、動(dòng)作對(duì)抗，結(jié)果反而越演越烈。部分病人性格有易焦慮、自信不足而又要求完美的特點(diǎn)，從而容易對(duì)日常生活事件發(fā)生強(qiáng)迫性質(zhì)的心理反應(yīng)。

　　形成和發(fā)展原因剖析

　　強(qiáng)迫癥的心理模型

　　1.強(qiáng)迫想法和焦慮有關(guān)。

　　2.強(qiáng)迫行為(外顯的或隱匿的)是隨意行為，旨在減輕焦慮和不適。但焦慮減輕導(dǎo)致強(qiáng)迫被強(qiáng)化。

　　3.為了防止發(fā)生強(qiáng)迫想法和焦慮，癥人常有回避行為，但回避行為阻止了對(duì)焦慮想法和暴露。根據(jù)上述心理模型。治療策略應(yīng)當(dāng)是促進(jìn)癥人對(duì)恐懼刺激的暴露，同時(shí)又鼓勵(lì)他們會(huì)議上暴露的儀式和認(rèn)知回避而不易發(fā)現(xiàn)，這就需要醫(yī)生進(jìn)行全面細(xì)致的檢驗(yàn)和評(píng)估。

　　過(guò)去大多數(shù)人認(rèn)為本病源于精神因素和人格缺陷，近些年來(lái)發(fā)現(xiàn)遺傳因素比較明顯。

　　(1)遺傳，患者的父母中有約5%～7%的人患有強(qiáng)迫癥，遠(yuǎn)遠(yuǎn)較普通人群高。另外由于人格特征主要受遺傳的影響，而人格特征又在強(qiáng)迫癥的發(fā)病中起一定作用，故也提示強(qiáng)迫癥與遺傳有關(guān)。在臨床上也觀察到，約2/3的強(qiáng)迫癥患者在病前即存在有強(qiáng)迫性人格。強(qiáng)迫性人格的特征是，膽小怕事，謹(jǐn)小慎微，優(yōu)柔寡斷，嚴(yán)肅古板，辦事井井有條，力求一絲不茍，注重細(xì)節(jié)，酷愛(ài)清潔。

　　(2)心理社會(huì)因素，強(qiáng)迫癥是強(qiáng)迫性人格的進(jìn)一步發(fā)展。行為學(xué)家則認(rèn)為，強(qiáng)迫癥的產(chǎn)生是由于刺激――反應(yīng)出現(xiàn)過(guò)多重復(fù)導(dǎo)致焦慮，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮和抑制失調(diào)，從而導(dǎo)致異常習(xí)慣的形成，病理性認(rèn)識(shí)和反射的建立，使沖動(dòng)、思維和行動(dòng)拘泥于固定的行為學(xué)習(xí)模式。

　　在處于發(fā)育期的青少年，生理發(fā)育迅速，在與競(jìng)爭(zhēng)激烈的社會(huì)交往中出現(xiàn)的不適應(yīng)現(xiàn)象，可引起強(qiáng)迫癥狀的產(chǎn)生。工作緊張，家庭不和睦及夫妻生活不盡人意等可使患者長(zhǎng)期緊張不安，最后誘發(fā)強(qiáng)迫癥的出現(xiàn)，癥狀的內(nèi)容與患者面臨的心理社會(huì)因素的內(nèi)容有一定的聯(lián)系。意外事故、家人死亡及受到重大打擊等也使患者焦慮不安、緊張、恐懼，誘發(fā)強(qiáng)迫癥的產(chǎn)生，癥狀的表現(xiàn)形式與精神創(chuàng)傷有直接的聯(lián)系。

　　(3)生化5-HT能神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)減弱導(dǎo)致強(qiáng)迫癥產(chǎn)生，用增多5-HT生化遞質(zhì)的藥物可治療強(qiáng)迫癥。

　　人的個(gè)性特與強(qiáng)迫癥的產(chǎn)生有一定關(guān)系。有許多學(xué)者報(bào)告，約有1/3～1/2的強(qiáng)迫癥患者的病前個(gè)性屬?gòu)?qiáng)迫型。有人將強(qiáng)迫型人格分成兩種類型：①多疑慮，缺乏決斷力，遇事猶豫不決，類似輕微的強(qiáng)迫癥。②固執(zhí)、倔強(qiáng)、易激動(dòng)、脾氣壞，缺乏決斷力。

　　這兩種類型都具善良、注重細(xì)節(jié)、求準(zhǔn)確、愛(ài)整潔的共同點(diǎn)。第一種人做事緩慢，遲疑不決。后一種人固執(zhí)求全。強(qiáng)迫人格的形成除與遺傳有一定關(guān)系外，家庭教育與社會(huì)環(huán)境的影響也起重要作用。特別是具有強(qiáng)迫個(gè)性的父母對(duì)患者有著潛移默化的影響。對(duì)兒童的教育不當(dāng)，如過(guò)分苛求，對(duì)生活制度的過(guò)于刻板化要求，使他們形成遇事謹(jǐn)小慎微、遇事憂柔寡斷，過(guò)分瑣碎細(xì)致。務(wù)求一絲不茍，十全十美，事前反復(fù)推敲，事后后悔自責(zé)。在與人交往中過(guò)分嚴(yán)肅、古板、固執(zhí)。在生活上過(guò)分強(qiáng)求有規(guī)律的作息制度和衛(wèi)生習(xí)慣，一切均要求井井有條，甚至?xí)鴻粌?nèi)的書(shū)，抽屜內(nèi)物品，衣柜里的衣服都要求排列整齊有凈，干干凈凈?？瓷先プ鍪抡J(rèn)真、心細(xì)。為此經(jīng)常需花費(fèi)時(shí)間整理，而影響其他工作的完成和個(gè)人的休息。

　　患者病前個(gè)性特征與治療效果也顯著相關(guān)。凡病前人格良好，無(wú)強(qiáng)迫人格特點(diǎn)者，治療效果較佳。而病前具有強(qiáng)迫人格特點(diǎn)者則治療難度相對(duì)大。因此，從小注意個(gè)性的培養(yǎng)是十分必要的。不要給予過(guò)多、過(guò)于刻板的要求，對(duì)于預(yù)防強(qiáng)迫癥的發(fā)生有很大幫助，特別是父母本人有個(gè)性不良者更應(yīng)注意。

　　在我們的日常生活中，有的會(huì)遇到一些人重復(fù)一些無(wú)意義的動(dòng)作，如反復(fù)檢查門是否關(guān)好，鎖是否鎖好，反復(fù)洗手，洗一件衣服洗多次仍嫌不干凈，有些人反復(fù)考慮一些無(wú)實(shí)際意義的問(wèn)題，如人為什么會(huì)有兩條腿，為什么是按1、2、3、4、5……排列，而不是反過(guò)來(lái)排等等，這種行為和觀念，在醫(yī)學(xué)上稱為強(qiáng)迫癥，屬于神經(jīng)癥的范疇。正常的人是否也會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)迫現(xiàn)象呢?正常的大多數(shù)人也曾出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)迫觀念，例如不自主地反復(fù)思考某一問(wèn)題，或念某兩句話，或唱一兩句歌，反復(fù)如此，但不影響正常心理活動(dòng)和行為，所以不能看作強(qiáng)迫癥，可以采用心理學(xué)的方法加以糾正，使不致于進(jìn)一步發(fā)展。只要強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為干擾了患者本人的正常心理活動(dòng)，并且影響他的能力和行為，影響到人際關(guān)系或家庭的幸福，那么便可確認(rèn)強(qiáng)迫癥的存在。

　　治療

　　采用心理治療和藥物治療相結(jié)合的治療方法，可收到良好的治療效果。

　　長(zhǎng)期以來(lái)一致認(rèn)為強(qiáng)迫癥治療困難，60年代前，強(qiáng)迫癥預(yù)后不良，直到1966年Meyer報(bào)告2例強(qiáng)迫癥用行為治療取得成功，情況才開(kāi)始改變，1971年Rachamn創(chuàng)造一種治療方法，稱為"暴露結(jié)合應(yīng)答預(yù)防法"(Exposure with response prevention)，成為強(qiáng)迫癥的有效治療方法，據(jù)Foa等(1985)的資料采用這種方法治療200多例強(qiáng)迫癥，65--75%得到好轉(zhuǎn)，隨訪時(shí)保持良好。

　　自療、家庭治療和預(yù)防

　　(1)心理治療。

　　對(duì)于患者要冷靜分析本人的人格特點(diǎn)和發(fā)病原因，包括童年有無(wú)產(chǎn)生強(qiáng)迫癥的心理創(chuàng)傷。如能找出原因，應(yīng)樹(shù)立必勝信心，盡力克服心理上的誘因，以消除焦慮情緒。認(rèn)真配合醫(yī)生，找出心理因素，進(jìn)行系統(tǒng)心理治療或藥物治療。

　　要以堅(jiān)強(qiáng)的意志力克服不符合常情的行為和思維。矯正強(qiáng)迫癥行為和思維要循序漸進(jìn)，并持之以恒，不斷總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)多參加集體性活動(dòng)及文體活動(dòng)，多從事有理想有興趣的工作，培養(yǎng)生活中的愛(ài)好，以建立新的興奮灶去抑制病態(tài)的興奮點(diǎn)。

　　采取順應(yīng)自然的態(tài)度。有強(qiáng)迫思維時(shí)不要對(duì)抗或用相反的想法去“中和”，要帶著“不安”去做應(yīng)該做的事。有強(qiáng)迫動(dòng)作時(shí)，要理解這是違背自然的過(guò)度反應(yīng)形式，要逐步減少這類動(dòng)作反應(yīng)直到和正常人一樣。堅(jiān)持練習(xí)，必然有益。

　　注意心理衛(wèi)生，努力學(xué)習(xí)對(duì)付各種壓力的積極方法和技巧，增強(qiáng)自信，不回避困難，培養(yǎng)敢于承受艱苦和挫折的心理品質(zhì)，是預(yù)防的關(guān)健。

　　非我療法、生物反饋治療、行為治療如系統(tǒng)脫敏療法、厭惡療法、暴露療法等，都有一定效果。

　　可以試用這樣的治療方法，當(dāng)病人欲進(jìn)行強(qiáng)迫動(dòng)作或思維時(shí)，家人就以談話或邀請(qǐng)參加某種活動(dòng)的方法分散轉(zhuǎn)移其注意力，以阻止強(qiáng)迫動(dòng)作和思維發(fā)生。同時(shí)請(qǐng)精神科醫(yī)生講解治療原理，給病人以鼓勵(lì)和獎(jiǎng)品。第二階段再讓病人逐步接觸能誘發(fā)強(qiáng)迫的刺激，一方面阻止癥狀的出現(xiàn)，一面使刺激逐漸升級(jí)。實(shí)踐證明，經(jīng)多種治療無(wú)效的難治病人，大多數(shù)用此法能獲得好的效果。

　　對(duì)于強(qiáng)迫觀念者，當(dāng)強(qiáng)迫觀念一出現(xiàn)，即用聲音干擾，效果也較滿意。

　　家屬對(duì)病人應(yīng)有一個(gè)正確的態(tài)度，不要過(guò)分擔(dān)心，盡量避免跟病人講大道理，尤其不能追根究底。對(duì)病人提出的問(wèn)題，最好按常識(shí)給予答復(fù)，說(shuō)一遍即可，無(wú)需重復(fù)。

　　(2)藥物治療。

　?、俾缺溧?，同時(shí)對(duì)伴隨的抑郁癥狀也有治療效果。氯丙咪嗪的治療劑量為150～300mg/日，分2次口服。開(kāi)始用時(shí)劑量宜小，逐漸加量。

　　②氟西汀(百憂解)，氟西汀的治療量為20～80mg/日。

　　③氯羥安定。氯羥安定的治療量為1～2mg/日。

　　(3)精神外科治療、久治不愈的強(qiáng)迫癥患者，可破壞患者腦的某些部位如額葉內(nèi)下側(cè)、扣帶回等，對(duì)減輕強(qiáng)迫癥狀和社會(huì)適應(yīng)功能均有一定幫助，但須嚴(yán)格掌握對(duì)象。

　　心理醫(yī)生治療指導(dǎo)

　　一、決定適合心理治療的對(duì)象

　　1.強(qiáng)迫癥是原發(fā)還是繼發(fā)?繼發(fā)于抑郁癥者，應(yīng)著重治療抑郁癥，繼發(fā)于精神癥者，就彩精神病藥。如繼發(fā)于器質(zhì)性疾病者，治療其原發(fā)疾病。

　　2.病人是不愿意參與治療?不愿意主動(dòng)參與心理治療者，難以收效，不應(yīng)實(shí)施。

　　二、行為分析要進(jìn)行詳細(xì)分析，詢問(wèn)問(wèn)題的認(rèn)知，儀式行為，回避行為，情緒和生理等各個(gè)方面。對(duì)每個(gè)問(wèn)題的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，包括素質(zhì)，促發(fā)因素和維持癥狀的因素等得深入的了解，確定于預(yù)的具體目標(biāo)。

　　三、治療原理的說(shuō)明

　　在醫(yī)師對(duì)問(wèn)題有了實(shí)質(zhì)性了解之后，您患了強(qiáng)迫癥，在同病人討論時(shí)可引入治療原理的說(shuō)明，例如："根據(jù)您所說(shuō)的癥狀，您患了強(qiáng)迫癥，您有怕把細(xì)菌帶到家中的想法，您知道這不大會(huì)發(fā)生，但您不能排除危險(xiǎn)，于是您開(kāi)始洗很多東西，洗手長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)，也不接觸孩子并且回避一切您認(rèn)為和瘤有關(guān)的事情，不過(guò)，這一切做法只使您覺(jué)得暫時(shí)好一點(diǎn)，時(shí)間較長(zhǎng)些問(wèn)題反而會(huì)更加嚴(yán)重，強(qiáng)迫想法和行為反而更多，這就是這種問(wèn)題的特點(diǎn)，您越是想通過(guò)回避方式對(duì)付問(wèn)題，問(wèn)題也似乎越真實(shí)，強(qiáng)迫想法也越多，您的民政部是不是這樣。"在病人就答后，可進(jìn)一步說(shuō)明："對(duì)付這些想法的最好方法是習(xí)慣于它們的而不做洗手，回避之類的事情，這有幾個(gè)方面的好處，您能習(xí)慣于使您原先恐懼的事情，回避到日常的生活方式，您會(huì)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)的事情并未發(fā)生，治療在于幫助您越來(lái)越多這樣做的，起初您覺(jué)得煩惱的事情接觸，直到您對(duì)它們習(xí)慣為止，會(huì)議上洗手，會(huì)議上回避是委很生要的。這樣，您就會(huì)發(fā)現(xiàn)您擔(dān)心的事情并未，開(kāi)始這樣做的，起初您覺(jué)得焦慮，但您會(huì)發(fā)現(xiàn)焦慮會(huì)逐漸減輕，比您預(yù)料的更快，這樣的治療您得如何?"

　　暴露結(jié)合應(yīng)答預(yù)防的步驟

　　1.仔細(xì)考慮對(duì)一切以往回避的情境進(jìn)行暴露。

　　2.對(duì)恐懼刺激和想法的暴露進(jìn)行指導(dǎo)。

　　3.儀式動(dòng)作和回避行為，即反應(yīng)預(yù)防。暴露的實(shí)施和反應(yīng)預(yù)防的細(xì)節(jié)都要考慮并和病人事先討論，示范，自我練習(xí)都可采用以促進(jìn)治療實(shí)施

　　無(wú)外顯強(qiáng)迫行為和強(qiáng)迫癥的治療方法

　　治療更困難一些，基本原理相似，只是精神儀式和認(rèn)知回避不易認(rèn)識(shí)，也更維干預(yù)，治療方法的兩種，其一稱為"習(xí)慣化訓(xùn)練"共實(shí)質(zhì)是對(duì)強(qiáng)迫想法的反復(fù)暴露，通過(guò)各種方法喚起強(qiáng)迫想法，而病人采取接受的態(tài)度并且不作回避性精神儀式。另一種稱為"思維停止法"，其原則是強(qiáng)迫想法和某種輕微厭惡刺激建聯(lián)系以促進(jìn)其消退，這兩種方法實(shí)施時(shí)還有很多具體細(xì)節(jié)要注意考慮。

　　強(qiáng)迫癥藥物治療

　　近10年來(lái)研究證明，有一小組抗抑郁藥對(duì)強(qiáng)迫癥有效，如氯丙咪嗪和多慮平，但這類藥因副作用較大，已日趨淘汰。近年發(fā)現(xiàn)百憂解a等選擇性5羥色胺回收抑制劑有抗強(qiáng)迫作用，且副作用很小。雖然強(qiáng)迫伴抑郁癥狀者被認(rèn)為最為適合藥物治療，但療效并不限于有抑郁的強(qiáng)迫病人，大約50%的強(qiáng)迫癥對(duì)藥物治療有效，藥物治療應(yīng)視為整體干預(yù)的一個(gè)成分，和心理治療(包括認(rèn)知，行為治療)結(jié)合起來(lái)，根據(jù)病人的具體情況決定治療步驟。