乙型肝炎是我國威脅人民群眾健康的主要疾病之一。盡管目前已有包括干擾素、多種核苷(酸)類口服藥物在內(nèi)的抗病毒治療藥物，但是研究數(shù)據(jù)表明，4-5年的核苷(酸)類口服藥物治療僅使約50%患者獲得“大三陽”轉(zhuǎn)換為“小三陽”療效，意味著另外50%的“大三陽”患者在接受6-7年的口服抗病毒治療后仍無法獲得滿意療效而停藥，而長期治療及其相應(yīng)的潛在耐藥所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)重、精神壓力使部分患者、尤其是年輕、有生育愿望患者有了停藥的迫切希望。
然而，絕大多數(shù)未出現(xiàn)“小三陽”轉(zhuǎn)換的患者停藥后必將出現(xiàn)肝炎復(fù)發(fā)，少數(shù)病例因停藥后肝炎復(fù)發(fā)而導(dǎo)致肝衰竭，極少數(shù)患者甚至出現(xiàn)病情不可逆轉(zhuǎn)。對于“小三陽”患者而言，目前的核苷(酸)類藥物似無可靠的停藥標(biāo)準(zhǔn)，意味著長期治療的必要性。
其實(shí)，乙肝最大的“威脅”在于，它有可能引起肝硬化，甚至肝癌。國內(nèi)乙型肝炎管理指南明確指出：乙型肝炎治療的首要目標(biāo)是阻止肝硬化、肝癌及其死亡。已有的乙型肝炎自然史研究表明：慢性乙肝病毒感染者總體肝硬化發(fā)生率為30%，乙肝病毒非活動(dòng)性攜帶者的肝硬化年發(fā)生率低于0.1%，“大三陽”、“小三陽”乙型肝炎患者的肝硬化5年累積發(fā)生率分別為8%、13%。這意味著，并非所有的乙肝病毒感染者都需要接受抗病毒治療。那么，哪些乙肝病毒感染者需要接受抗病毒治療以阻止肝硬化、肝癌發(fā)生?
需要接受抗病毒治療的人群
不少醫(yī)生表示，他們常常遇到面臨生育“任務(wù)”的女性患者期望的眼光：我可以懷孕嗎?也不乏懷孕過程中出現(xiàn)肝炎活動(dòng)的“準(zhǔn)媽媽”焦急的眼神：我和我的寶寶安全嗎?
對此，專家表示，他們需要考慮到以下因素：孕婦的肝臟在肝炎活動(dòng)狀態(tài)下是否足以保障母嬰平安?目前尚無人類研究證明乙肝口服藥物對胎兒發(fā)育的絕對安全，孕婦的病情是否需要接受口服抗病毒藥物治療以防止肝衰竭出現(xiàn)?
而醫(yī)生做出決策時(shí)，最重要的依據(jù)是：患者的肝纖維化狀態(tài)。肝纖維化是肝硬化發(fā)生的基礎(chǔ)病變，肝纖維化的持續(xù)發(fā)展是肝硬化發(fā)生的必要機(jī)制，但并非所有的肝纖維化都將演變?yōu)楦斡不?/p>
部分肝纖維化患者不宜隨意停藥
在我國，肝纖維化診斷分為4期(S1、S2、S3、S4)。S1僅僅是肝臟匯管區(qū)有纖維化，就像城市的街道垃圾，不立即處理也無大礙;S2是少量的纖維化已經(jīng)互相連接而形成間隔，就像城市的少量違章建筑，但只是影響市容而已，這是肝硬化形成的基礎(chǔ)，需要警惕;而S3則是這些間隔越來越多，已經(jīng)破壞了肝臟的正常結(jié)構(gòu)，是肝硬化的前奏，類似城市的違章建筑已經(jīng)影響城市規(guī)劃，需要及時(shí)清理;S4則預(yù)示肝硬化的形成，及時(shí)清理或許可以恢復(fù)肝臟的活力，但一些根深蒂固的“違章建筑”則已經(jīng)無能為力，導(dǎo)致肝癌、食管靜脈曲張等并發(fā)癥不可避免。
由此明確，治療前肝纖維化評估對于乙型肝炎患者的管理具有重要的臨床指導(dǎo)意義。當(dāng)患者無法獲得理想的抗病毒治療效果時(shí)，S2或更輕的肝纖維化患者是可以考慮停藥觀察的對象。而未經(jīng)有效抗病毒治療而任其發(fā)展的肝纖維化S3終將發(fā)展為肝硬化，是需要較長時(shí)間有效治療以阻止病變發(fā)展的重要對象，不應(yīng)輕易停藥。肝硬化則是必須長期治療以減少相應(yīng)后果的重點(diǎn)對象，此類人群切切不可隨意停藥。明確存在肝硬化的女性患者應(yīng)當(dāng)接受充分抗病毒治療、獲得病情緩解后再考慮懷孕，存在肝纖維化S3或肝硬化的“準(zhǔn)媽媽”應(yīng)當(dāng)立即接受相對安全的“替諾福韋”或“替比夫定”抗病毒治療。
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