四肢麻木無(wú)力1月余,加重伴左下肢無(wú)力9天--最終結(jié)果公布見第2頁(yè)來(lái)源:作者:發(fā)布時(shí)間:2008-04-11患者,女性,55歲,主因“四肢麻木無(wú)力1月余,加重伴左下肢無(wú)力9天入院”
患者30余天前受涼后出現(xiàn)周身不適,惡心、嘔吐、腹瀉的癥狀、在家自服“感冒藥”約2天后上述腹瀉及周身不適癥狀消失。2天后忽然出現(xiàn)四肢麻木,無(wú)力,自覺肢體僵直,活動(dòng)不靈,生活自理,可自行行摺?天前吃午飯時(shí),忽然向后傾倒,隨之出現(xiàn)左下肢無(wú)力,不能行走。在家休息4天后上述癥狀仍無(wú)緩解,遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,行頭CT及腰椎CT未見明顯異常,給予“曲克蘆丁”等藥(具體用藥用量不詳)靜點(diǎn)5天后,上述癥狀無(wú)緩解,且出現(xiàn)腰背部疼痛,遂就診于我院。
既往:高血壓病史1年,最高180/100mmhg,自服硝苯地平治療,血壓控制情況不詳。
查體:BP:160/95mmhg,神志清楚,言語(yǔ)流利,顱神經(jīng)(-)。雙上肢及右下肢肌力正常,左下肢肌力1級(jí)。四肢腱反射(),雙Hoffmann(),四肢肌張力正常,右BabinskiSign(-),左側(cè)BabinskiSign(±)。左L1以下淺感覺減退,深感覺、復(fù)合感覺對(duì)稱存在。雙指鼻,右跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。腹壁反射存在。頸軟,KernigSign(-)。C6~7,L3~5壓痛(+)。
輔助檢查:
頭、腰椎CT:(-)
EMG:正常,可見F波,H反射正常。
很有意思的病例,有最終診斷:
請(qǐng)先定位診斷,然后給出診斷或下一步檢查格林巴利綜合癥腦脊液檢查患者顱神經(jīng)(-)。雙上肢及右下肢肌力正常,左下肢肌力1級(jí)。四肢腱反
射(),雙Hoffmann(),四肢肌張力正常,右BabinskiSign(-),左側(cè)BabinskiSi
gn(±)。左L1以下淺感覺減退,深感覺、復(fù)合感覺對(duì)稱存在。雙指鼻,右跟膝
脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。腹壁反射存在。頸軟,KernigSign(-)。C6~7,L3~5壓痛(+)
初步定位于廣泛頸髓
定性診斷患者急性起病,有前驅(qū)感染癥狀,考慮為炎癥性
鑒別診斷脫髓鞘脊髓炎ADEM有感染史,后出現(xiàn)四肢麻木、左下肢無(wú)力。根據(jù)左下肢肌力一級(jí)、左側(cè)腰一以下淺感覺減退、巴氏癥可疑陽(yáng)性,腱反射略亢進(jìn)定位于于右側(cè)皮質(zhì)脊髓束、脊髓丘腦束受損,右側(cè)腱反射略亢進(jìn)、hoffman癥陽(yáng)性,定位于左側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損,綜合定位于雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束,結(jié)合患者發(fā)病前有感染史考慮感染引起的脫髓鞘性疾病,下一步檢查,腰穿?;颊週3-L5壓痛,有無(wú)腰椎間盤突出。
分析不當(dāng)之處請(qǐng)指正有感染史,后出現(xiàn)四肢麻木、左下肢無(wú)力。根據(jù)左下肢肌力一級(jí)、左側(cè)腰一以下淺感覺減退、巴氏癥可疑陽(yáng)性,腱反射略亢進(jìn)定位于于右側(cè)皮質(zhì)脊髓束、脊髓丘腦束受損,右側(cè)腱反射略亢進(jìn)、hoffman癥陽(yáng)性,定位于左側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損,綜合定位于雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束,結(jié)合患者發(fā)病前有感染史考慮感染引起的脫髓鞘性疾病,下一步檢查,腰穿?;颊週3-L5壓痛,有無(wú)腰椎間盤突出。
分析不當(dāng)之處請(qǐng)指正左側(cè)L1以下淺感覺減退,身感覺,復(fù)合感覺對(duì)稱存在,定位在右側(cè)L3側(cè)索。左側(cè)BabinskiSign(),定位在在脊髓左側(cè)的側(cè)索。說(shuō)明脊髓非橫貫性損害,傳導(dǎo)束的病變,也就是白質(zhì)。EMG,H反射,F(xiàn)波也除外了,脊髓灰質(zhì)的病變。
患者有感染病史,癥狀波動(dòng),考慮為變態(tài)反應(yīng)性炎癥。
初步診斷:炎性脫髓鞘病脊髓型病例特點(diǎn):
1.中年女性,有高血壓病史,急性起病,病前有受涼腹瀉病史。
2.四肢麻木乏力1月余,加重辦左下肢無(wú)力9天,
3.查體:bp:160/90mmhg,左下肢肌力1級(jí),四肢腱反射,
雙側(cè)Hoffmann,左側(cè)Babinski征(±),左L1以下淺感覺減退。
C6~7,L3~5壓痛(+)。
4.輔助檢查:頭、腰椎CT:(-)
EMG:正常,可見F波,H反射正常。
定位診斷:
左下肢肌力1級(jí),左側(cè)BabinskiSign(±):提示左側(cè)錐體交叉以下皮質(zhì)脊髓束受損。
四肢腱反射,雙側(cè)Hoffmann:提示高位頸髓受累
左L1以下淺感覺減退:提示T10~12階段右側(cè)脊髓丘腦束,
綜合:定位?
定性:有感染病史,急性起病,體溫如何?(沒提供)考慮炎癥性疾病
有高血壓病,急性起病,有神經(jīng)定位體征,缺血性血管病不能除外
占位性病變:最近就碰見一位老頭,雙下肢無(wú)力,腰背部疼痛1月,加
重左下肢無(wú)力3天,入院后出現(xiàn)感覺平面,二便障礙,最后查出來(lái)原發(fā)性肝癌!
下一步檢查:頭顱,脊髓的MRI,腰椎穿刺化驗(yàn)?zāi)X脊液,胸片,肝膽胰脾B超,血沉,腫瘤標(biāo)記物等分析如下:
1、老年女性,亞急性發(fā)病,
2、發(fā)病前4天“感冒”史,出現(xiàn)行走不穩(wěn),肢體僵硬。病情有進(jìn)展,出現(xiàn)左下肢無(wú)力;
3、查體分析,病初以雙側(cè)錐體束受累為主,行走不穩(wěn),肢體僵硬;進(jìn)展后,突發(fā)左下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓,左下肢感覺減退。脊柱壓痛。
考慮:定位:脊髓病變
定性:脫髓鞘病變可能性大
依據(jù):患者亞急性發(fā)病,顱神經(jīng)無(wú)受累,但臨床表現(xiàn)過(guò)于廣泛,彌漫性脊髓病變或多節(jié)段脊髓受累可能性雖小,但也不能排除,且脊柱壓痛的脊膜刺激征存在,位置較符合臨床表現(xiàn)。
檢查腰穿(治療2周后考慮,醫(yī)療安全),脊髓磁共振(腰段先做,假如沒問(wèn)題,就要考慮顱內(nèi)病變,究竟左下肢單肢癱可解釋),視覺誘發(fā)電位(視神經(jīng)脊髓炎可能,判定預(yù)后及疾病可能的發(fā)展方向)
鑒別上:
1、脊髓炎:多急性起病,發(fā)病重雙側(cè)hoffmann征(+)則位置很高,癥狀逍遙,說(shuō)不過(guò)去。
2、顱內(nèi)病變:雙側(cè)錐體束受累,卻無(wú)顱神經(jīng)受累表現(xiàn),說(shuō)不過(guò)去。雖然左下肢單肢癱可解釋顱內(nèi)病變,但不符合一元論;
3、四周神經(jīng)病變:肢體應(yīng)該是軟癱且腱反射減弱,無(wú)病理征表現(xiàn),不符合
4、神經(jīng)肌肉接頭,肌肉病變:不考慮。病例特點(diǎn):
1.患者中老年女性,亞急性起病,病程中有急性加重。
2.既往高血壓病史,血壓控制情況不詳。
3.此次主要表現(xiàn)為1月前先有感染史,后出現(xiàn)四肢麻木無(wú)力,入院9天前忽然向后傾倒,隨之出現(xiàn)左下肢無(wú)力,不能行走,伴腰背部疼痛。
4.陽(yáng)性體征:左下肢肌力1級(jí),四肢腱反射(),雙Hoffmann(),右BabinskiSign(-),左側(cè)BabinskiSign(±)。左L1以下淺感覺減退。C6~7,L3~5壓痛(+)。
5.輔助檢查:頭、腰椎CT:(-);EMG:正常,可見F波,H反射正常。
分析如下:
1.定位診斷:據(jù)患者左下肢肌力1級(jí),左側(cè)BabinskiSign(±)定位于左側(cè)錐體交叉以下皮質(zhì)脊髓束或交叉后右側(cè)皮質(zhì)脊髓束。四肢腱反射,雙側(cè)Hoffmann定位于高位頸髓或上位中樞。左L1以下淺感覺減退,分離性感覺障礙,定位于T10~12節(jié)段右側(cè)后角。
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