四肢麻木無(wú)力1月余，加重伴左下肢無(wú)力9天－－最終結(jié)果公布見第2頁(yè)

四肢麻木無(wú)力1月余，加重伴左下肢無(wú)力9天－－最終結(jié)果公布見第2頁(yè)來(lái)源：作者：發(fā)布時(shí)間：2008-04-11患者，女性，55歲，主因“四肢麻木無(wú)力1月余，加重伴左下肢無(wú)力9天入院”

患者30余天前受涼后出現(xiàn)周身不適，惡心、嘔吐、腹瀉的癥狀、在家自服“感冒藥”約2天后上述腹瀉及周身不適癥狀消失。2天后忽然出現(xiàn)四肢麻木，無(wú)力，自覺肢體僵直，活動(dòng)不靈，生活自理，可自行行摺?天前吃午飯時(shí)，忽然向后傾倒，隨之出現(xiàn)左下肢無(wú)力，不能行走。在家休息4天后上述癥狀仍無(wú)緩解，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭CT及腰椎CT未見明顯異常，給予“曲克蘆丁”等藥（具體用藥用量不詳）靜點(diǎn)5天后，上述癥狀無(wú)緩解，且出現(xiàn)腰背部疼痛，遂就診于我院。

既往：高血壓病史1年，最高180/100mmhg，自服硝苯地平治療，血壓控制情況不詳。

查體：BP：160/95mmhg，神志清楚，言語(yǔ)流利，顱神經(jīng)（－）。雙上肢及右下肢肌力正常，左下肢肌力1級(jí)。四肢腱反射（），雙Hoffmann（），四肢肌張力正常，右BabinskiSign（-），左側(cè)BabinskiSign（±）。左L1以下淺感覺減退，深感覺、復(fù)合感覺對(duì)稱存在。雙指鼻，右跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。腹壁反射存在。頸軟，KernigSign（-）。C6～7，L3～5壓痛（＋）。

輔助檢查：

頭、腰椎CT：（－）

EMG：正常，可見F波，H反射正常。

很有意思的病例，有最終診斷：

請(qǐng)先定位診斷，然后給出診斷或下一步檢查格林巴利綜合癥腦脊液檢查患者顱神經(jīng)（－）。雙上肢及右下肢肌力正常，左下肢肌力1級(jí)。四肢腱反

射（），雙Hoffmann（），四肢肌張力正常，右BabinskiSign（-），左側(cè)BabinskiSi

gn（±）。左L1以下淺感覺減退，深感覺、復(fù)合感覺對(duì)稱存在。雙指鼻，右跟膝

脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。腹壁反射存在。頸軟，KernigSign（-）。C6～7，L3～5壓痛（＋）

初步定位于廣泛頸髓

定性診斷患者急性起病,有前驅(qū)感染癥狀,考慮為炎癥性

鑒別診斷脫髓鞘脊髓炎ADEM有感染史，后出現(xiàn)四肢麻木、左下肢無(wú)力。根據(jù)左下肢肌力一級(jí)、左側(cè)腰一以下淺感覺減退、巴氏癥可疑陽(yáng)性，腱反射略亢進(jìn)定位于于右側(cè)皮質(zhì)脊髓束、脊髓丘腦束受損，右側(cè)腱反射略亢進(jìn)、hoffman癥陽(yáng)性，定位于左側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損，綜合定位于雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束，結(jié)合患者發(fā)病前有感染史考慮感染引起的脫髓鞘性疾病，下一步檢查，腰穿?；颊週3-L5壓痛，有無(wú)腰椎間盤突出。
分析不當(dāng)之處請(qǐng)指正有感染史，后出現(xiàn)四肢麻木、左下肢無(wú)力。根據(jù)左下肢肌力一級(jí)、左側(cè)腰一以下淺感覺減退、巴氏癥可疑陽(yáng)性，腱反射略亢進(jìn)定位于于右側(cè)皮質(zhì)脊髓束、脊髓丘腦束受損，右側(cè)腱反射略亢進(jìn)、hoffman癥陽(yáng)性，定位于左側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損，綜合定位于雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束，結(jié)合患者發(fā)病前有感染史考慮感染引起的脫髓鞘性疾病，下一步檢查，腰穿?；颊週3-L5壓痛，有無(wú)腰椎間盤突出。
分析不當(dāng)之處請(qǐng)指正左側(cè)L1以下淺感覺減退，身感覺，復(fù)合感覺對(duì)稱存在，定位在右側(cè)L3側(cè)索。左側(cè)BabinskiSign（），定位在在脊髓左側(cè)的側(cè)索。說(shuō)明脊髓非橫貫性損害，傳導(dǎo)束的病變，也就是白質(zhì)。EMG,H反射，F(xiàn)波也除外了，脊髓灰質(zhì)的病變。
患者有感染病史，癥狀波動(dòng)，考慮為變態(tài)反應(yīng)性炎癥。
初步診斷：炎性脫髓鞘病脊髓型病例特點(diǎn)：
1.中年女性，有高血壓病史，急性起病，病前有受涼腹瀉病史。
2.四肢麻木乏力1月余，加重辦左下肢無(wú)力9天，
3.查體：bp：160/90mmhg，左下肢肌力1級(jí)，四肢腱反射，
雙側(cè)Hoffmann，左側(cè)Babinski征（±），左L1以下淺感覺減退。
C6～7，L3～5壓痛（＋）。
4.輔助檢查：頭、腰椎CT：（－）

EMG：正常，可見F波，H反射正常。

定位診斷：
左下肢肌力1級(jí)，左側(cè)BabinskiSign（±）：提示左側(cè)錐體交叉以下皮質(zhì)脊髓束受損。
四肢腱反射，雙側(cè)Hoffmann:提示高位頸髓受累
左L1以下淺感覺減退：提示T10~12階段右側(cè)脊髓丘腦束，

綜合：定位？

定性：有感染病史，急性起病,體溫如何？（沒提供）考慮炎癥性疾病
有高血壓病，急性起病，有神經(jīng)定位體征，缺血性血管病不能除外
占位性病變：最近就碰見一位老頭，雙下肢無(wú)力，腰背部疼痛1月，加
重左下肢無(wú)力3天，入院后出現(xiàn)感覺平面，二便障礙，最后查出來(lái)原發(fā)性肝癌！

下一步檢查：頭顱，脊髓的MRI，腰椎穿刺化驗(yàn)?zāi)X脊液，胸片，肝膽胰脾B超，血沉，腫瘤標(biāo)記物等分析如下：
1、老年女性，亞急性發(fā)病，
2、發(fā)病前4天“感冒”史，出現(xiàn)行走不穩(wěn)，肢體僵硬。病情有進(jìn)展，出現(xiàn)左下肢無(wú)力；
3、查體分析，病初以雙側(cè)錐體束受累為主，行走不穩(wěn)，肢體僵硬；進(jìn)展后，突發(fā)左下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，左下肢感覺減退。脊柱壓痛。
考慮：定位：脊髓病變
定性：脫髓鞘病變可能性大
依據(jù)：患者亞急性發(fā)病，顱神經(jīng)無(wú)受累，但臨床表現(xiàn)過(guò)于廣泛，彌漫性脊髓病變或多節(jié)段脊髓受累可能性雖小，但也不能排除，且脊柱壓痛的脊膜刺激征存在，位置較符合臨床表現(xiàn)。
檢查腰穿（治療2周后考慮，醫(yī)療安全），脊髓磁共振（腰段先做，假如沒問(wèn)題，就要考慮顱內(nèi)病變，究竟左下肢單肢癱可解釋），視覺誘發(fā)電位（視神經(jīng)脊髓炎可能，判定預(yù)后及疾病可能的發(fā)展方向）
鑒別上：
1、脊髓炎：多急性起病，發(fā)病重雙側(cè)hoffmann征（＋）則位置很高，癥狀逍遙，說(shuō)不過(guò)去。
2、顱內(nèi)病變：雙側(cè)錐體束受累，卻無(wú)顱神經(jīng)受累表現(xiàn)，說(shuō)不過(guò)去。雖然左下肢單肢癱可解釋顱內(nèi)病變，但不符合一元論；
3、四周神經(jīng)病變：肢體應(yīng)該是軟癱且腱反射減弱，無(wú)病理征表現(xiàn)，不符合
4、神經(jīng)肌肉接頭，肌肉病變：不考慮。病例特點(diǎn)：
1.患者中老年女性，亞急性起病，病程中有急性加重。
2.既往高血壓病史，血壓控制情況不詳。
3.此次主要表現(xiàn)為1月前先有感染史，后出現(xiàn)四肢麻木無(wú)力，入院9天前忽然向后傾倒，隨之出現(xiàn)左下肢無(wú)力，不能行走，伴腰背部疼痛。
4.陽(yáng)性體征：左下肢肌力1級(jí)，四肢腱反射（），雙Hoffmann（），右BabinskiSign（-），左側(cè)BabinskiSign（±）。左L1以下淺感覺減退。C6～7，L3～5壓痛（＋）。
5.輔助檢查：頭、腰椎CT：（－）；EMG：正常，可見F波，H反射正常。
分析如下：
1.定位診斷：據(jù)患者左下肢肌力1級(jí)，左側(cè)BabinskiSign（±）定位于左側(cè)錐體交叉以下皮質(zhì)脊髓束或交叉后右側(cè)皮質(zhì)脊髓束。四肢腱反射，雙側(cè)Hoffmann定位于高位頸髓或上位中樞。左L1以下淺感覺減退，分離性感覺障礙，定位于T10~12節(jié)段右側(cè)后角。
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