乙肝患者抗病毒過程中怎樣防止耐藥?
1、要使病毒在6~9個月內(nèi)轉陰
怎樣才能達到這一指標?開始治療前必需檢查,按血清病毒水平選擇用藥:HBV DNA≥7次方的患者,可選擇強效藥物恩替卡韋或替比夫定;HBV DNA≤6次方的患者,可以用拉米夫定或阿德福韋。
強化治療期有多長?不同的藥物有不同的時間,為什么?如拉米夫定和替比夫定在9 個月后就會逐漸出現(xiàn)耐藥,所以必需在此前使病毒轉陰,不然,就應該換藥或加用阿德福韋。用恩替卡韋的患者絕大多數(shù)能在9個月內(nèi)病毒轉陰,萬一不能,也應加用阿德福韋。
阿德福韋治療E抗原陽性的患者,1年內(nèi)HBV DNA未必能轉陰,幸虧在1年內(nèi)罕有耐藥,還可繼續(xù)治療一個短時期;但治療E抗原陰性的患者需限定在1年內(nèi)達到指標。
2、聯(lián)合用藥
拉米夫定單藥治療容易發(fā)生耐藥,如果與阿德福韋聯(lián)合,2、3年內(nèi)很少會耐藥。替比夫定用藥時間長了也應該加用阿德福韋;甚至用恩替卡韋時間太長的都需要加阿德福韋。總之,拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋這類核苷藥,與作為核苷酸類的阿德福韋合用就很少耐藥了。
3、規(guī)范用藥
要按照病毒水平選好適當?shù)乃?必需在開始治療的6~9個月內(nèi)使病毒轉陰;然后在適當?shù)臅r間換用適當?shù)乃?服拉米夫定或替比夫定需要與阿德福韋聯(lián)合應用;不能隨意改變療程和劑量。
4、定期檢查
第一年每3個月要檢查肝功和HBV DNA定量,第二年以后病毒轉陰了可以每6個月檢查一次。
幾種核苷類藥發(fā)生耐藥的情況各有不同
恩替卡韋抗病毒活性最強,耐藥很少,但價位較高。拉米夫定臨床應用已經(jīng)十年了,上百萬人用過,不良反應最少,抗病毒活性中等,價位較低,但發(fā)生耐藥的最多。替比夫定抗病毒活性也很強,第一年的耐藥發(fā)生率近5%,第二年就超過20%,價位適中。
阿德福韋抗病毒活性最低,發(fā)生耐藥很少:在“大三陽”患者中第一年幾乎沒有發(fā)生,用到第二年也只有1.6%,但以后就逐漸多起來;在“小三陽” 的患者中,1~5年依次有0、3%、11%、18%和29%;國產(chǎn)的代丁價格最低,療效與進口的阿德福韋相近。
各種核苷類藥耐藥變異的發(fā)生率有高有低,如拉米夫定每年以20%遞增,但總有在這一比率之外的,駱抗先教授在就診中發(fā)現(xiàn)有少數(shù)用6、7年不耐藥的患者;恩替卡韋2、3年內(nèi)幾乎不發(fā)生其特定位點的變異,但非常少數(shù)的患者會出現(xiàn)拉米夫定的變異,也見過很少數(shù)沒有變異,卻發(fā)生超過1年病毒也不降低,叫做療效不佳。