病史及癥狀:
排便習(xí)慣或糞便性狀的改變,多數(shù)表現(xiàn)為大便次數(shù)增多,不成形或稀便,大便帶血及粘液。有時便秘或腹瀉與便秘交替,大便變細(xì)。中下腹部疼痛,程度輕重不一,多為隱痛或脹痛。右半結(jié)腸癌患者常發(fā)現(xiàn)腹部腫塊。注意有無貪血、消瘦、乏力、水腫、低蛋白血癥等全身癥狀、腫瘤壞死或繼發(fā)感染時,患者常有發(fā)熱。
體檢發(fā)現(xiàn):
可捫及腹部包塊或指腸指診時發(fā)現(xiàn)包塊,包塊多質(zhì)硬伴有壓痛,形態(tài)不規(guī)則。貧血、消瘦、惡病質(zhì)。伴淋巴轉(zhuǎn)移者壓迫靜脈回流可引起腹水,下肢水腫,黃疸等。
結(jié)腸癌多見于中老年人,30~69歲占絕大多數(shù),男性多于女性。早期癥狀多不明顯,中晚期病人常見的癥狀有腹痛及消化道激惹癥狀,腹部腫塊,排便習(xí)慣及糞便性狀改變,貧血及慢性毒素吸收所致癥狀及腸梗阻、腸穿孔等。
1.癥狀
(1)腹痛及消化道激惹癥狀:多數(shù)病人有不同程度的腹痛及腹部不適,如腹部隱痛、右側(cè)腹飽脹、惡心、嘔吐及食欲不振等。進(jìn)食后癥狀常加重,有時伴有間歇性腹瀉或便秘、易與右下腹常見的慢性闌尾炎、回盲部結(jié)核、回盲部節(jié)段性腸炎或淋巴腫瘤相混淆。結(jié)腸肝曲癌可表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛,類似慢性膽囊炎。一般認(rèn)為,右半結(jié)腸癌疼痛常反射至臍上部;左半結(jié)腸癌疼痛常反射至臍下部。如癌瘤穿透腸壁引起局部炎性粘連,或在慢性穿孔之后形成局部膿腫時,疼痛部位即為癌腫所在的部位。
(2)腹部腫塊:一般形狀不規(guī)則,質(zhì)地較硬,表面呈結(jié)節(jié)狀。橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸癌早期有一定的活動度及輕壓痛。升、降結(jié)腸癌如已穿透腸壁與周圍臟器粘連,慢性穿孔形成膿腫或穿破鄰近臟器形成內(nèi)瘺時,腫塊多固定不動,邊緣不清楚,壓痛明顯。
(3)排便習(xí)慣及糞便性狀改變:為癌腫壞死形成潰瘍及繼發(fā)感染的結(jié)果。因毒素刺激結(jié)腸產(chǎn)生排便習(xí)慣改變,排便次數(shù)增加或減少,有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn),排便前可有腹部絞痛,便后緩解。如癌腫位置較低或位于直腸,可有肛門墜痛、排便不暢或里急后重等直腸刺激癥狀。糞便常不成形,混有黏液、膿血,有時含血量較大常被誤診為痢疾、腸炎、痔出血等。
(4)貧血及慢性毒素吸收癥狀:癌腫表面壞死形成潰瘍可有持續(xù)性小量滲血,血與糞便混合不易引起病人注意。但可因慢性失血,毒素吸收及營養(yǎng)不良而出現(xiàn)貧血、消瘦、無力及體重減輕。晚期病人有水腫、肝大、腹水、低蛋白血癥、惡病質(zhì)等現(xiàn)象。如癌腫穿透胃、膀胱形成內(nèi)瘺也可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。
(5)腸梗阻和腸穿孔:因腸腔內(nèi)腫塊填塞、腸管本身絞窄或腸腔外粘連、壓迫所致。多表現(xiàn)為進(jìn)展緩慢的不完全性腸梗阻。梗阻的早期病人可有慢性腹痛伴腹脹、便秘,但仍能進(jìn)食,食后癥狀較重。經(jīng)瀉藥、洗腸、中藥等治療后癥狀多能緩解。經(jīng)過較長時間的反復(fù)發(fā)作之后梗阻漸趨于完全性。有些病人以急性腸梗阻的形式出現(xiàn),在老年人的急性結(jié)腸梗阻中約半數(shù)以上由結(jié)腸癌所引起。當(dāng)結(jié)腸發(fā)生完全性梗阻時,因回盲瓣阻擋結(jié)腸內(nèi)容物逆流至回腸而形成閉袢性腸梗阻。從盲腸至梗阻部位的結(jié)腸可以極度膨脹,腸腔內(nèi)壓不斷增高,迅速發(fā)展為絞窄性腸梗阻,甚至腸壞死穿孔,引起繼發(fā)性腹膜炎,有些患者既往癥狀不典型,很難在術(shù)前明確診斷。位于盲腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的癌腫在腸蠕動劇烈時可導(dǎo)致腸套疊。
結(jié)腸癌病人不一定具備上述典型癥狀,其臨床表現(xiàn)與癌腫部位、病理類型及病程長短有一定關(guān)系。以結(jié)腸脾曲為界可將結(jié)腸分為左、右兩半部,兩半部無論從胚胎起源、血液供應(yīng)、解剖生理功能、腸內(nèi)容物性狀及常見癌腫類型均有所不同,故臨床表現(xiàn)、診斷方法、手術(shù)方法及預(yù)后均有明顯差異。
左半結(jié)腸胚胎起源于后腸,腸腔較細(xì),腸內(nèi)容物呈固態(tài),主要功能為貯存及排出糞便,癌腫多屬浸潤型易致腸腔環(huán)形絞窄。常見的3種主要癥狀為排便習(xí)慣改變,血性便及腸梗阻。腸梗阻可表現(xiàn)為突然發(fā)作的急性完全性梗阻,但多數(shù)為慢性不完全性梗阻,腹脹很明顯,大便變細(xì)形似鉛筆,癥狀進(jìn)行性加重最終發(fā)展為完全性梗阻。當(dāng)然,這種區(qū)分并非絕對,有時僅有1~2種臨床表現(xiàn)。
2.體征 體格檢查所見可因病程不同而異。早期病人可無陽性體征;病程較長者腹部可觸及腫塊,也可有消瘦、貧血、腸梗阻的體征。如患者間斷出現(xiàn)腹部“氣串樣”腫塊,同時伴有絞痛和腸鳴音亢進(jìn),應(yīng)考慮到結(jié)腸癌引起成人腸套疊的可能性。如發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、肝大、腹水、黃疸或盆腔內(nèi)腫塊多屬晚期表現(xiàn)。肝、肺、骨的轉(zhuǎn)移局部均有壓痛。
直腸指診為不可忽略的檢查方法,一般能了解距肛門8cm范圍內(nèi)有無息肉、腫塊、潰瘍。低
位乙狀結(jié)腸癌可經(jīng)腹部、直腸雙合診觸及。同時應(yīng)注意盆腔內(nèi)有無轉(zhuǎn)移性腫塊。女病人可行腹部、直腸、陰道三合診。
(實習(xí)編輯:張?zhí)m獻(xiàn))