急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治新進(jìn)展

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　　急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(aopp)是內(nèi)科常見急癥之一，在基層縣醫(yī)院則更為多見。由于對(duì)aopp治療方案、條件的不同，救治成功率在各地差異很大。近年來(lái)一些新的救治經(jīng)驗(yàn)、觀點(diǎn)、方法的出現(xiàn)，對(duì)降低死亡率取得了較好的療效。由于未被廣泛接受、認(rèn)可，本文對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治的新進(jìn)展，并結(jié)合本人臨床體會(huì)綜述如下。

　　1　解毒劑應(yīng)用時(shí)機(jī)［1］

　　近來(lái)主張解毒劑應(yīng)早期使用，越早越好，且應(yīng)在洗胃之前使用，即使患者仍處于潛伏期，中毒癥狀尚未表現(xiàn)出或很輕，也應(yīng)根據(jù)肯定的中毒經(jīng)過，中毒農(nóng)藥的毒性、毒物的大概劑量等首先給予一定劑量的解毒劑，然后洗胃。在洗胃過程中密切觀察病情，一旦中毒癥狀出現(xiàn)，及時(shí)補(bǔ)充解毒藥物。解毒劑應(yīng)包含復(fù)能劑和抗膽堿能藥，且應(yīng)使用方便，不耽誤及時(shí)洗胃。在洗胃過程中因中毒癥狀出現(xiàn)或加重后再使用解毒劑致使救治無(wú)效而死亡的病例在臨床時(shí)有發(fā)生。

　　2　阻止毒物吸收

　　皮膚接觸農(nóng)藥者首先應(yīng)徹底清洗全身皮膚，除去衣物，以阻止毒物從皮膚吸收。對(duì)口服農(nóng)藥者，應(yīng)注意插胃管徹底清胃，這點(diǎn)很重要，因?yàn)榭诜霓r(nóng)藥一般為農(nóng)藥原液，在胃中較難吸收，當(dāng)洗胃液沖淡以后可突然加快吸收而加重中毒癥狀甚至死亡；再則先灌洗，胃擴(kuò)張充血，蠕動(dòng)加快，反促進(jìn)毒物進(jìn)入腸道［2］。每次灌液不能太大，小于400ml，一般胃管洗胃，頭24小時(shí)應(yīng)反復(fù)持續(xù)，以后改為間斷洗胃，洗胃過程中注意變換體位，按摩胃區(qū)，避免出現(xiàn)洗胃盲區(qū)。對(duì)于血膽堿酯酶(che)活性上升后再次下降者更應(yīng)重復(fù)洗胃。估計(jì)腸內(nèi)殘留農(nóng)藥較多而插管失敗者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)切開洗胃。洗胃是救治成功的關(guān)鍵，臨床醫(yī)生切勿輕視。至于洗胃后的導(dǎo)瀉是無(wú)效的，因?yàn)閷?duì)aopp病人的救治要求及早達(dá)到阿托品化，而達(dá)到阿托品化以后則不會(huì)出現(xiàn)腹瀉。臨床醫(yī)生千萬(wàn)不能有洗胃不徹底不要緊，導(dǎo)瀉可以彌補(bǔ)不足的想法。

　　3　解磷注射液的應(yīng)用［3］

　　解磷注射液是由軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院研制，北京四環(huán)制藥廠生產(chǎn)的復(fù)方解毒劑。每支含有鹽酸苯那辛3mg、硫酸阿托品3mg、氯磷定400mg。有較強(qiáng)的中樞和外周抗膽堿作用和膽堿酯酶重活化作用，可以肌注，使用方便，特別適合作首劑解毒劑。臨床使用近10年取得了較好的療效，具有如下優(yōu)點(diǎn)：使用方便，易達(dá)到阿托品化。阿托品使用總量減少，則出現(xiàn)阿托品中毒者也減少。可使呼吸衰竭發(fā)生率下降從而死亡率下降。使用方法：根據(jù)中毒程度選用首次用量，輕度中毒1/2～1支；中度中毒1～2支，同時(shí)加用氯磷定600mg；重度中毒2～3支，同時(shí)加用氯磷定600～1200mg。必要時(shí)半小時(shí)后可酌情減量重復(fù)給藥，以后應(yīng)單獨(dú)用氯磷定和阿托品。

　　4　復(fù)能劑的使用

　　復(fù)能劑使用原則［3］：早期、足量、酌情重復(fù)用藥及合用阿托品［4］。臨床常用的有解磷定(pam-1)、氯磷定(pam-cl)、雙復(fù)磷(dmo4)，臨床上傳統(tǒng)治療多選用解磷定而較少選用氯磷定，教科書也常以解磷定為示例解釋用藥方法。事實(shí)上解磷定水溶性低，副作用大，療效均次于氯磷定、雙復(fù)磷。dmo4副作用明顯，可有咽、四肢及全身發(fā)麻與灼熱、惡心嘔吐、顏面潮紅，室性過早搏動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、中毒性肝炎等，故應(yīng)慎用，臨床推薦者仍為氯磷定。

　　氯磷定一般采用肌注給藥，2～4小時(shí)可重復(fù)一次，常用劑量：輕度中毒0.5；中度0.5～1.0；重度0.5～1.0。首劑：輕0.5；中0.5～1.0；重1.0～1.5。血藥濃度＞4ng/ml才有效，最好能達(dá)到6～7ng/ml。傳統(tǒng)治療方法用量偏小。肟類化合物通過腎臟排出較快，半衰期只有1～1.5小時(shí)，硫胺(b1)能抑制解磷定、氯磷定從腎小管排出，可延長(zhǎng)半衰期而增加血藥濃度，可作輔助治療［5］。

　　依據(jù)有機(jī)磷中毒對(duì)重活化劑治療的敏感程度可分為高效：對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷、1240、甲拌磷、蘇化203和特普。中敏：敵百蟲、敵敵畏。低敏：樂果、八甲磷、馬拉硫磷。不敏感：二嗪農(nóng)、谷硫磷。高效藥救治以酶復(fù)活為主，中低敏者以阿托品和復(fù)能劑合用，不敏者不用，單用阿托品［4］。

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