卵巢癌

【概述】卵巢癌是女性生殖器官常見的腫瘤之一，發(fā)病率僅次于子宮頸癌和子宮體癌而列居第三位。但因卵巢癌致死者，卻占各類婦科腫瘤的首位，對(duì)婦女生命造成嚴(yán)重威脅。由于卵巢的胚胎發(fā)育，組織解剖及內(nèi)分泌功能較復(fù)雜，它所患的腫瘤可能是良性或惡性。因卵巢癌臨床早期無癥狀，鑒別其組織類型及良、惡性相當(dāng)困難，卵巢癌行剖腹探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤局限于卵巢的僅占30％，大多數(shù)已擴(kuò)散到子宮，雙側(cè)附件，大網(wǎng)膜及盆腔各器官，所以卵巢癌無論在診斷和治療上確是一大難題。多年來專家們對(duì)卵巢惡性腫瘤的病理形態(tài)，臨床發(fā)生發(fā)展規(guī)律及治療方案進(jìn)行了許多的探討，積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，到目前為止，就國內(nèi)外臨床資料統(tǒng)計(jì)，其五年生存率僅25％～30％?！静±砀淖儭柯殉材[瘤組織形態(tài)的復(fù)雜性超過任何器官，這是因?yàn)椋孩俾殉驳慕M織結(jié)構(gòu)具有潛在的富于發(fā)展的多能性；②卵巢在胚胎發(fā)生時(shí)期和泌尿系統(tǒng)非常接近，部分中腎組織可迷路進(jìn)入卵巢；③卵巢來自胚胎生殖嵴，男女同源，以后方分化。卵巢腫瘤的分類方法很多，本章采納以組織發(fā)生為依據(jù)而有臨床實(shí)用意義的分類。(一)胚上皮(副中腎體腔上皮)來源的卵巢惡性腫瘤如漿液性腺癌、粘液性腺癌、子宮內(nèi)膜樣腺癌、混合性漿液粘液性囊腺癌、纖維腺癌、惡性勃勒納氏瘤、副中腎透明細(xì)胞癌、未分化(間變性)癌等，這些腫瘤有時(shí)有黃素化作用。(二)胚細(xì)胞來源的卵巢惡性腫瘤如畸胎癌、原發(fā)性絨毛膜上皮癌、無性細(xì)胞瘤等，有時(shí)能分泌激素。(三)性未分化間葉來源的卵巢惡性腫瘤如良性瘤1～6同名肉瘤、惡性混合性中胚層瘤、癌肉瘤。(四)性分化間葉來源的卵巢惡性腫瘤因具有產(chǎn)生自體激素的功能，又稱功能性腫瘤，均屬潛在惡性腫瘤。1．女性化間葉瘤：有①粒層細(xì)胞瘤；②卵泡膜細(xì)胞瘤；②粒層――卵泡細(xì)胞瘤。2．男性化間葉瘤：有①含睪丸細(xì)胞瘤；②門細(xì)胞瘤。3．兩性化；兩性母細(xì)胞瘤。(五)發(fā)生自中腎殘跡的卵巢惡性腫瘤如惡性中腎瘤。(六)發(fā)生自卵巢內(nèi)異位組織的卵巢惡性腫瘤惡性腎上腺細(xì)胞殘跡瘤?！九R床表現(xiàn)】惡性卵巢腫瘤早期多無自覺癥狀，出現(xiàn)癥狀時(shí)往往病情已到晚期。由于腫瘤生長迅速短期內(nèi)可有腹脹，腹部腫塊及腹水。當(dāng)腫瘤向周圍組織浸潤或壓迫神經(jīng)時(shí)，可引起腹痛、腰痛或坐骨神經(jīng)痛，若壓迫盆腔靜脈，可出現(xiàn)下肢浮腫，一般不引起月經(jīng)紊亂，若雙側(cè)卵巢均被癌組織破壞，可引起月經(jīng)失調(diào)和閉經(jīng)。此外，若為功能性腫瘤，可產(chǎn)生相應(yīng)的雌激素或雄激素過多的癥狀。如：引起性早期功能失調(diào)性子宮出血，絕經(jīng)后陰道出血或出現(xiàn)男性化征象。晚期病人則表現(xiàn)明顯消瘦，嚴(yán)重貧血等惡病質(zhì)現(xiàn)象。婦科檢查時(shí)可在陰道后穹窿觸及散在的堅(jiān)硬結(jié)節(jié)、腫塊多為雙側(cè)性，實(shí)質(zhì)性、表面凹凸不平，固定不動(dòng)，常伴有血性腹水。有時(shí)在腹股溝，腋下或鎖骨上可觸及腫大的淋巴結(jié)?！驹\斷】(一)早期診斷由于卵巢惡性腫瘤早期無典型癥狀及體征，故詳細(xì)詢問病史及認(rèn)真地體檢和婦科檢查仍極為重要。臨床如遇可疑情況都應(yīng)借助于現(xiàn)代影像學(xué)檢查和廣義的腫瘤標(biāo)記物檢查及早作出診斷。所謂可疑情況可能是較久的卵巢功能障礙，長期不明原因的消化道或泌尿道癥狀，幼女卵巢增大或絕經(jīng)后觸及卵巢，以及原疑為卵巢瘤的迅速增大，固定，變硬等等。(二)定位診斷早期即能觸及附件包塊者，結(jié)合影像檢查，定位診斷并不困難。但一些病例原發(fā)腫瘤小時(shí)即有卵巢外轉(zhuǎn)移而形成盆腔內(nèi)散在小結(jié)節(jié)，此時(shí)宜選擇一些特殊檢查方法輔助診斷(定性)，不應(yīng)單純依靠隨診而因循坐誤。(三)定性診斷雖診斷技術(shù)日新月異，但陰道后穹窿吸液涂片檢查，子宮直腸陷凹穿刺液檢查及腹水細(xì)胞學(xué)檢查仍是簡便、易行、快速的基本檢查。對(duì)可疑病例，腹腔鏡檢查及組織學(xué)檢查可以立即明確診斷。影像學(xué)檢查特別是陰道超聲掃描可對(duì)早期卵巢惡性腫瘤的邊界(波及范圍)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)(性質(zhì))作出有助于定性的診斷。內(nèi)分泌檢查有助于卵巢性腺間質(zhì)瘤和部分伴有異位內(nèi)分泌綜合征卵巢癌的診斷。血清腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)如CA125，CEA，SONA，SGA等對(duì)卵巢惡性腫瘤的敏感性高，而其特異性較差，所以，不能憑單一免疫學(xué)檢測(cè)判斷其類型。但多種腫瘤標(biāo)記物聯(lián)合檢測(cè)，如同時(shí)檢測(cè)CA125，CEA，鐵蛋白及組織多肽抗原(TPA)，可提高定性診斷的可靠性?！局委煷胧?一)治療原則卵巢惡性腫瘤以手術(shù)治療為主、并輔以放射治療，化療等綜合治療。(二)手術(shù)治療手術(shù)時(shí)首先應(yīng)詳細(xì)探查，包括腹腔灌洗，盆腹腔臟器及盆腔，腹膜后淋巴結(jié)的觸診和橫膈，腹膜，大網(wǎng)膜的的多點(diǎn)活檢，以進(jìn)行準(zhǔn)確的腫瘤分期。手術(shù)方式分為徹底手術(shù)和保留生育機(jī)能的保守性手術(shù)。徹底手術(shù)的范圍包括雙側(cè)附件、子宮、大網(wǎng)膜、闌尾切除和盆腔及腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)于腫瘤在盆腔有廣泛種植轉(zhuǎn)移的病人，主張盡可能做腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。williams等人報(bào)道手術(shù)切除干凈的病人，術(shù)后化療的完全緩解率為83％，基本切凈者(殘存瘤直徑＜2cm)完全緩解率為59％，而部分切除者(存瘤直徑＞2cm)術(shù)后化療的完全緩解率為42％。因而盡管惡性生殖細(xì)胞腫瘤對(duì)聯(lián)合化療敏感，但手術(shù)中盡量將腫瘤切除干凈仍是―個(gè)治療成功的關(guān)鍵。(三)化學(xué)治療由于卵巢瘤很早擴(kuò)散，手術(shù)時(shí)多數(shù)病例已不能清除病灶，而且放療的效果及應(yīng)用也很有限，因此全身性化療是一項(xiàng)重要的輔助治療方法。一些晚期病人，經(jīng)化療后腫塊可以縮小，為再次手術(shù)時(shí)創(chuàng)造有利條件。治療惡性卵巢腫瘤迄今無統(tǒng)一化療方案，原則是：①大劑量間歇用藥較小劑量持續(xù)用藥為佳；前者指每療程用藥1周左右，間歇3～4周左右，既能達(dá)到有效的抗腫瘤作用，又有利于機(jī)體消除毒性及恢復(fù)免疫功能。②聯(lián)合化療較單一化療療效為佳：近代多趨向聯(lián)合用藥，但須注意聯(lián)合化療毒性反應(yīng)較重。③根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)，選用敏感的化療藥，可延長患者的生存時(shí)間。④按組織類型制定不同化療方案。近年來卵巢癌常用化療方案如下。l.上皮性癌及性索問質(zhì)腫瘤多用(1)PAC方案：CTX400mg靜脈注入第一天ADM40mg靜脈注入第二天DDP80mg腹腔注入第三天(2)CFP方案：CTX400mg靜脈注入第一天5FUl50mg腹腔注入第二天DDP80mg腹腔注入第三天(3)CP方案：CXR200mg靜脈注入連用5天DDP40mg靜脈點(diǎn)滴連用5天(4)CHFP方案：5FUl000mg靜脈點(diǎn)滴第1天或第8天DDP40mg靜脈點(diǎn)滴第1天、第8天CTXl00mg口服一日2次第2～7天及9～16天2．生殖細(xì)胞腫瘤及肉瘤多用(1)VAC方案：VCR2mg靜脈注入第l天ACD300ug靜脈點(diǎn)滴第2～6天CTX300mg靜脈注入第2～6天(2)FAC方案：5Fulooomg靜脈點(diǎn)滴連用5天ACD300ug靜脈點(diǎn)滴連用5天CTX300mg靜脈注入連用5天(3)PVB方案：VLB20mg(或VCR2mg)靜脈注入第1天BLM30mg肌肉或腹腔注入第2天DDP20～30mg靜脈點(diǎn)滴或腹腔注入第1～5天以上各方案每療程一般間隔3～4周，具體情況應(yīng)視病人體質(zhì)、反應(yīng)程度、血象及肝、腎功能等情況而定。用藥至少4～6個(gè)療程，晚期或不敏感的腫瘤化療者，療程應(yīng)多些，一般第1年8～10個(gè)療程，第2年減少到3～4個(gè)療程。(四)放射免疫治療卵巢惡性腫瘤的放射敏感性差別很大，卵巢內(nèi)胚竇瘤，未成熟畸胎瘤，胚胎癌最不敏感，卵巢上皮癌及顆粒細(xì)胞癌中度敏感，無性細(xì)胞瘤最敏感，手術(shù)后再用放療多能控制。由于卵巢癌較早發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移，因此照射范圍包括腹腔及盆腔。肝、腎區(qū)加以保護(hù)，以免造成放射性損傷。放射量全腹腔為3000cGY～5000cGY／6～8周。內(nèi)照射是指腹腔內(nèi)注入肢體金(198AU)或磷(32P)，可使腹腔表面達(dá)到外照射不易達(dá)到的劑量，由于其穿透性有限，可用以治療腹腔內(nèi)表淺轉(zhuǎn)移，鏡下殘留腫瘤或I期腫瘤術(shù)時(shí)破裂者，以提高五年存活率。缺點(diǎn)是腹腔必須無粘連，使放射性同位素分布均勻，否則可引起腸道損傷，造成嚴(yán)重后果。一般198AU量為120～150毫居里，32P為10～20毫居里?！绢A(yù)防】重點(diǎn)在早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，不論良性或惡性的早期病人，常無明顯癥狀，良性腫瘤又有惡變可能，應(yīng)開展定期普查。為了早期發(fā)現(xiàn)卵巢惡性腫瘤，應(yīng)注意下列幾點(diǎn)：(一)所有卵巢實(shí)性腫塊，或大于6cm的囊腫，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)切除。(二)月經(jīng)初潮前和絕經(jīng)后婦女，有卵巢性腫物，應(yīng)考慮為腫瘤。生育年齡婦女有小的附件囊性腫塊，觀察2個(gè)月未見縮小者考慮為腫瘤，觀察期間增大者隨時(shí)手術(shù)。(三)盆腔炎性腫塊，尤其懷疑盆腔結(jié)核或子宮內(nèi)膜異位性腫塊，經(jīng)治療無效，不能排除腫瘤時(shí)應(yīng)手術(shù)探查。(四)絕經(jīng)后發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺瘤樣增生或內(nèi)膜腺癌，應(yīng)注意卵巢有無腫物，并及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。(五)進(jìn)行盆腔手術(shù)時(shí)，均應(yīng)仔細(xì)檢查雙側(cè)卵巢有無病變，除卵巢疾病本身的適應(yīng)癥外，年齡在45歲以上時(shí)，因子宮疾病須作子宮切除者，建議同時(shí)切除雙側(cè)附件?！绢A(yù)后】卵巢惡性腫瘤的預(yù)后與臨床分期，病理分級(jí)，腫瘤的類別及處理方法有關(guān)，期別越晚效果越差，根據(jù)世界各地45個(gè)醫(yī)院收治的4892例的隨訪統(tǒng)計(jì)，Ia期5年生存率為72％，Ⅱa期52％，Ⅲ期11％，Ⅳ期5％。I期癌中腫瘤局限于囊內(nèi)時(shí)，五年生存率可達(dá)90％。腫瘤細(xì)胞的分化程度越差治療效果也越差，低潛在惡性的治療效果顯然比上皮癌為好。卵巢癌中以胚胎性癌預(yù)后最差，而無性細(xì)胞瘤由于對(duì)放射敏感預(yù)后良好。此外處理不及時(shí)或不得當(dāng)，對(duì)治療效果也會(huì)產(chǎn)生不良影響。

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