化膿性腦膜炎

　　化膿性腦膜炎（purulent meningitis）是小兒時期常見的神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病，可由各種化膿性細菌引起，嬰幼兒多見。病死率較高，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥較多。

　　一 病因和發(fā)病機制

　　約80％以上的化膿性腦膜炎是由肺炎鏈球菌（肺炎雙球菌）、流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌引起。其致病原因與年齡、季節(jié)、地區(qū)、機體免疫功能、有無頭顱外傷以及是否有先天性的神經(jīng)或皮膚缺陷有關(guān)。其中以年齡為最主要的因素。新生兒及出生2個月以內(nèi)的嬰兒以革蘭氏陰性細菌、b組溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌致病為主；出生2個月至兒童時期以流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌致病為主；12歲以后多見由腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌致病。肺炎鏈球菌及腦膜炎雙球菌性腦膜炎好發(fā)于晚冬及早春，流感嗜血桿菌性腦膜炎好發(fā)于晚秋及早冬。

　　細菌大多從呼吸道侵入，也可由皮膚、粘膜或新生兒臍部侵入，經(jīng)血循環(huán)到達腦膜。少數(shù)化膿性腦膜炎可因患中耳炎、乳突炎、腦脊膜膨出或頭顱骨折時，細菌直接蔓延到腦膜所致。主要病變?yōu)槟X膜表面血管極度充血、蛛網(wǎng)膜及軟腦膜發(fā)炎，大量的膿性滲出物覆蓋在大腦頂部、顱底及脊髓，并可發(fā)生腦室膜炎，導(dǎo)致硬腦膜下積液或（和）積膿、腦積水。炎癥還可損害腦實質(zhì)、顱神經(jīng)、運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床神經(jīng)系統(tǒng)體征。

　　二 臨床表現(xiàn)

　　腦膜炎雙球菌引起的流行性腦脊髓膜炎在內(nèi)科護理學(xué)傳染病一章節(jié)中介紹。其他化膿菌引起者，大多呈亞急性起病，于發(fā)病前數(shù)日常有上呼吸道炎癥或胃腸道癥狀，繼之高熱、頭痛、精神萎靡，小嬰兒表現(xiàn)易激惹、不安、雙目凝視等。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)有：①腦膜刺激征：頸強直克匿格征及布魯金斯基征陽性；②顱內(nèi)壓增高征：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、囪門飽滿、重者昏迷，發(fā)生腦疝，出現(xiàn)雙瞳孔不等大、對光反應(yīng)遲鈍、呼吸衰竭； ③驚厥； ④部分患兒出現(xiàn)ⅱ、ⅲ、vi、ⅶ、ⅷ對顱神經(jīng)受損或肢體癱瘓癥狀。

　　新生兒腦膜炎表現(xiàn)，體溫可高可低、拒食、吐奶、尖叫、凝視、驚厥，由于顱縫及囪門未閉，對顱內(nèi)高壓有一定緩沖作用，使顱內(nèi)壓增高征及腦膜刺激征不典型。

　　部分患兒在病程中可并發(fā)硬腦膜下積液、腦性低鈉血癥、腦室管膜炎、腦積水、癲痛等。

　　實驗室檢查 周圍血白細胞數(shù)增高、分類中性增高。腦脊液壓力增高、外觀混濁、白細胞數(shù)多達1000x106/l以上，分類以中性粒細胞為主。糖含量降低，蛋白質(zhì)含量增多。腦脊液常規(guī)涂片檢查和培養(yǎng)可進一步明確病因。還可采用對流免疫電泳法、乳膠顆粒凝集法對腦脊液進行病原學(xué)檢測。

　　三 治療原則

　　除對癥治療、并發(fā)癥治療及支持療法外，主要采取病原學(xué)治療。靜脈用藥，療程2～3周。病原菌不明者，選用氨卞青霉素和氯霉素，亦可選用頭飽三嗪或頭飽噻肟。最好是根據(jù)藥物敏感試驗選藥。

　　四 護理評估

　　1 病史

　　詢問患兒有無呼吸道、消化道或皮膚等前驅(qū)感染征候，以及有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、煩躁不安、驚厥、嗜睡以及昏迷等表現(xiàn)。

　　2 身心狀況

　　評估患兒生命體征（尤其體溫及呼吸狀況），意識障礙及顱內(nèi)高壓程度、有無軀體受傷的危險因素。評估家屬對疾病的了解程度及對患兒健康的要求。

　　3 輔助檢查及時了解患兒血象及腦脊液檢查結(jié)果

　　五 常見護理診斷

　　1 體溫過高

　　與細菌感染有關(guān)

　　2 營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量

　　與攝入不足、機體消耗增多有關(guān)。

　　3 潛在并發(fā)癥，顱內(nèi)壓增高征

　　與顱內(nèi)感染、水電解質(zhì)紊亂、硬腦膜下積液等有關(guān)。

　　4 有受傷的危險

　　與抽搐有關(guān)。

　　5 恐懼

　　與預(yù)后不良有關(guān)。

　　六 預(yù)期目標

　　1 患兒的生命體征維持在正常范圍。

　　2 患兒能得到足夠的營養(yǎng)。

　　3 患兒不發(fā)生受傷情況。

　　4 家屬能接受疾病的事實，并能主動配合治療與護理。

　　七 護理措施

　　1 高熱的護理

　　保持病室安靜、空氣新鮮。絕對臥床休息。每4小時測體溫1次。并觀察熱型及伴隨癥狀。鼓勵患兒多飲水。必要時靜脈補液。出汗后及時更衣，注意保暖。體溫超過 38.5oc時，及時給予物理降溫或藥物降溫，以減少大腦氧的消耗，防止高熱驚厥，并記錄降溫效果。

　　2 飲食護理

　　保證足夠熱量攝入，按患兒熱量需要制定飲食計劃，給予高熱量、清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。少量多餐，以減輕胃的地脹，防嘔吐發(fā)生。注意食物的調(diào)配，增加患兒食欲。頻繁嘔吐不能進食者，應(yīng)注意觀察嘔吐情況并靜脈輸液，維持水電解質(zhì)平衡。監(jiān)測患兒每日熱卡攝入量，及時給予適當調(diào)整。

　　3 日常生活護理

　　協(xié)助患兒洗漱、進食、大小便及個人衛(wèi)生等生活護理。做好口腔護理，嘔吐后幫助患兒漱口，保持口腔清潔，及時清除嘔吐物，減少不良刺激。做好皮膚護理，及時清除大小便，保持臀部干燥，必要時使用氣墊等抗壓力器材，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。注意患兒安全，躁動不安或驚厥時防墜床及舌咬傷。

　　4 病情觀察及護理

　?。?）監(jiān)測生命體征： 若患兒出現(xiàn)意識障礙、囪門、瞳孔改變、躁動不安、頻繁嘔吐、四肢肌張力增高等驚厥先兆，提示有腦水腫、顱內(nèi)壓升高的可能。若呼吸節(jié)律不規(guī)則、瞳孔忽大忽小或兩側(cè)不等大、對光反應(yīng)遲鈍、血壓升高，應(yīng)注意腦疝及呼吸衰竭的存在。應(yīng)經(jīng)常巡視、密切觀察、詳細記錄，以便及早發(fā)現(xiàn)，給予急救處理。

　?。?）做好并發(fā)癥的觀察：如患兒在治療中發(fā)熱不退或退而復(fù)升，前囟飽滿、顱縫裂開、嘔吐不止、頻繁驚厥，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在?？勺黠B骨透照法、頭顱ct掃描檢查等，以期早確診，及時處理。

　?。?）做好搶救藥品及器械的準備：做好氧氣、吸引器、人工呼吸機、脫水劑、呼吸興奮劑、硬腦膜下穿刺包及側(cè)腦室引流包的準備。

　?。?）藥物治療的護理：了解各種用藥的使用要求及副作用。如靜脈用藥的配伍禁忌；青霉素稀釋后應(yīng)在1小時內(nèi)輸完，防止破壞，影響療效；高濃度的青霉素須避免滲出血管外，防組織壞死；注意觀察氯霉素的骨髓抑制作用，定期作血象檢查；靜脈輸液速度不宜太快，以免加重腦水腫；保護好血管，保證靜脈輸液通暢；記錄24小時的入水量。

　　5 心理護理

　　對患兒及家長給予安慰、關(guān)心和愛護，使其接受疾病的事實，鼓勵戰(zhàn)勝疾病的信心。根據(jù)患兒及家長的接受程度，介紹病情、治療護理的目的與方法，使其主動配合。及時解除患兒不適，取得患兒及家長的信任。

　　6 康復(fù)護理

　　對恢復(fù)期患兒，應(yīng)進行功能訓(xùn)練，指導(dǎo)家屬根據(jù)不同情況給予相應(yīng)護理，以減少后遺癥的發(fā)生。

　　八 護理評價

　　評價患兒生命體征何時能維持在正常范圍，是否有效地避免了外傷，患兒所需熱卡能否得到滿足、水及電解質(zhì)能否維持平衡，評價家屬和患兒能否正確對待疾病，恐懼感是否減輕或消失，對有后遺癥的患兒，家屬能否掌握康復(fù)護理方法。

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