化膿性腦膜炎(purulent meningitis)是小兒時期常見的神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病,可由各種化膿性細菌引起,嬰幼兒多見。病死率較高,神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥較多。
一 病因和發(fā)病機制
約80%以上的化膿性腦膜炎是由肺炎鏈球菌(肺炎雙球菌)、流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌引起。其致病原因與年齡、季節(jié)、地區(qū)、機體免疫功能、有無頭顱外傷以及是否有先天性的神經(jīng)或皮膚缺陷有關(guān)。其中以年齡為最主要的因素。新生兒及出生2個月以內(nèi)的嬰兒以革蘭氏陰性細菌、b組溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌致病為主;出生2個月至兒童時期以流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌致病為主;12歲以后多見由腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌致病。肺炎鏈球菌及腦膜炎雙球菌性腦膜炎好發(fā)于晚冬及早春,流感嗜血桿菌性腦膜炎好發(fā)于晚秋及早冬。
細菌大多從呼吸道侵入,也可由皮膚、粘膜或新生兒臍部侵入,經(jīng)血循環(huán)到達腦膜。少數(shù)化膿性腦膜炎可因患中耳炎、乳突炎、腦脊膜膨出或頭顱骨折時,細菌直接蔓延到腦膜所致。主要病變?yōu)槟X膜表面血管極度充血、蛛網(wǎng)膜及軟腦膜發(fā)炎,大量的膿性滲出物覆蓋在大腦頂部、顱底及脊髓,并可發(fā)生腦室膜炎,導(dǎo)致硬腦膜下積液或(和)積膿、腦積水。炎癥還可損害腦實質(zhì)、顱神經(jīng)、運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床神經(jīng)系統(tǒng)體征。
二 臨床表現(xiàn)
腦膜炎雙球菌引起的流行性腦脊髓膜炎在內(nèi)科護理學(xué)傳染病一章節(jié)中介紹。其他化膿菌引起者,大多呈亞急性起病,于發(fā)病前數(shù)日常有上呼吸道炎癥或胃腸道癥狀,繼之高熱、頭痛、精神萎靡,小嬰兒表現(xiàn)易激惹、不安、雙目凝視等。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)有:①腦膜刺激征:頸強直克匿格征及布魯金斯基征陽性;②顱內(nèi)壓增高征:劇烈頭痛、噴射性嘔吐、囪門飽滿、重者昏迷,發(fā)生腦疝,出現(xiàn)雙瞳孔不等大、對光反應(yīng)遲鈍、呼吸衰竭; ③驚厥; ④部分患兒出現(xiàn)ⅱ、ⅲ、vi、ⅶ、ⅷ對顱神經(jīng)受損或肢體癱瘓癥狀。
新生兒腦膜炎表現(xiàn),體溫可高可低、拒食、吐奶、尖叫、凝視、驚厥,由于顱縫及囪門未閉,對顱內(nèi)高壓有一定緩沖作用,使顱內(nèi)壓增高征及腦膜刺激征不典型。
部分患兒在病程中可并發(fā)硬腦膜下積液、腦性低鈉血癥、腦室管膜炎、腦積水、癲痛等。
實驗室檢查 周圍血白細胞數(shù)增高、分類中性增高。腦脊液壓力增高、外觀混濁、白細胞數(shù)多達1000x106/l以上,分類以中性粒細胞為主。糖含量降低,蛋白質(zhì)含量增多。腦脊液常規(guī)涂片檢查和培養(yǎng)可進一步明確病因。還可采用對流免疫電泳法、乳膠顆粒凝集法對腦脊液進行病原學(xué)檢測。
三 治療原則
除對癥治療、并發(fā)癥治療及支持療法外,主要采取病原學(xué)治療。靜脈用藥,療程2~3周。病原菌不明者,選用氨卞青霉素和氯霉素,亦可選用頭飽三嗪或頭飽噻肟。最好是根據(jù)藥物敏感試驗選藥。
四 護理評估
1 病史
詢問患兒有無呼吸道、消化道或皮膚等前驅(qū)感染征候,以及有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、煩躁不安、驚厥、嗜睡以及昏迷等表現(xiàn)。
2 身心狀況
評估患兒生命體征(尤其體溫及呼吸狀況),意識障礙及顱內(nèi)高壓程度、有無軀體受傷的危險因素。評估家屬對疾病的了解程度及對患兒健康的要求。
3 輔助檢查及時了解患兒血象及腦脊液檢查結(jié)果
五 常見護理診斷
1 體溫過高
與細菌感染有關(guān)
2 營養(yǎng)失調(diào),低于機體需要量
與攝入不足、機體消耗增多有關(guān)。
3 潛在并發(fā)癥,顱內(nèi)壓增高征
與顱內(nèi)感染、水電解質(zhì)紊亂、硬腦膜下積液等有關(guān)。
4 有受傷的危險
與抽搐有關(guān)。
5 恐懼
與預(yù)后不良有關(guān)。
六 預(yù)期目標
1 患兒的生命體征維持在正常范圍。
2 患兒能得到足夠的營養(yǎng)。
3 患兒不發(fā)生受傷情況。
4 家屬能接受疾病的事實,并能主動配合治療與護理。
七 護理措施
1 高熱的護理
保持病室安靜、空氣新鮮。絕對臥床休息。每4小時測體溫1次。并觀察熱型及伴隨癥狀。鼓勵患兒多飲水。必要時靜脈補液。出汗后及時更衣,注意保暖。體溫超過 38.5oc時,及時給予物理降溫或藥物降溫,以減少大腦氧的消耗,防止高熱驚厥,并記錄降溫效果。
2 飲食護理
保證足夠熱量攝入,按患兒熱量需要制定飲食計劃,給予高熱量、清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。少量多餐,以減輕胃的地脹,防嘔吐發(fā)生。注意食物的調(diào)配,增加患兒食欲。頻繁嘔吐不能進食者,應(yīng)注意觀察嘔吐情況并靜脈輸液,維持水電解質(zhì)平衡。監(jiān)測患兒每日熱卡攝入量,及時給予適當調(diào)整。
3 日常生活護理
協(xié)助患兒洗漱、進食、大小便及個人衛(wèi)生等生活護理。做好口腔護理,嘔吐后幫助患兒漱口,保持口腔清潔,及時清除嘔吐物,減少不良刺激。做好皮膚護理,及時清除大小便,保持臀部干燥,必要時使用氣墊等抗壓力器材,預(yù)防褥瘡的發(fā)生。注意患兒安全,躁動不安或驚厥時防墜床及舌咬傷。
4 病情觀察及護理
?。?)監(jiān)測生命體征: 若患兒出現(xiàn)意識障礙、囪門、瞳孔改變、躁動不安、頻繁嘔吐、四肢肌張力增高等驚厥先兆,提示有腦水腫、顱內(nèi)壓升高的可能。若呼吸節(jié)律不規(guī)則、瞳孔忽大忽小或兩側(cè)不等大、對光反應(yīng)遲鈍、血壓升高,應(yīng)注意腦疝及呼吸衰竭的存在。應(yīng)經(jīng)常巡視、密切觀察、詳細記錄,以便及早發(fā)現(xiàn),給予急救處理。
?。?)做好并發(fā)癥的觀察:如患兒在治療中發(fā)熱不退或退而復(fù)升,前囟飽滿、顱縫裂開、嘔吐不止、頻繁驚厥,應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在??勺黠B骨透照法、頭顱ct掃描檢查等,以期早確診,及時處理。
?。?)做好搶救藥品及器械的準備:做好氧氣、吸引器、人工呼吸機、脫水劑、呼吸興奮劑、硬腦膜下穿刺包及側(cè)腦室引流包的準備。
?。?)藥物治療的護理:了解各種用藥的使用要求及副作用。如靜脈用藥的配伍禁忌;青霉素稀釋后應(yīng)在1小時內(nèi)輸完,防止破壞,影響療效;高濃度的青霉素須避免滲出血管外,防組織壞死;注意觀察氯霉素的骨髓抑制作用,定期作血象檢查;靜脈輸液速度不宜太快,以免加重腦水腫;保護好血管,保證靜脈輸液通暢;記錄24小時的入水量。
5 心理護理
對患兒及家長給予安慰、關(guān)心和愛護,使其接受疾病的事實,鼓勵戰(zhàn)勝疾病的信心。根據(jù)患兒及家長的接受程度,介紹病情、治療護理的目的與方法,使其主動配合。及時解除患兒不適,取得患兒及家長的信任。
6 康復(fù)護理
對恢復(fù)期患兒,應(yīng)進行功能訓(xùn)練,指導(dǎo)家屬根據(jù)不同情況給予相應(yīng)護理,以減少后遺癥的發(fā)生。
八 護理評價
評價患兒生命體征何時能維持在正常范圍,是否有效地避免了外傷,患兒所需熱卡能否得到滿足、水及電解質(zhì)能否維持平衡,評價家屬和患兒能否正確對待疾病,恐懼感是否減輕或消失,對有后遺癥的患兒,家屬能否掌握康復(fù)護理方法。
(責(zé)任編輯:zxwq)