運(yùn)動誘發(fā)心肌缺血對QT離散度的影響

通過活動平板試驗前后冠心病患者與冠狀動脈正常者的qt離散度變化，研究運(yùn)動引起的心肌缺血對qt離散度的影響。方法分析經(jīng)冠狀動脈造影證實的41例冠心病患者與45例冠狀動脈造影正常者活動平板試驗前和運(yùn)動高峰時體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖qt離散度變化。結(jié)果運(yùn)動前，運(yùn)動高峰冠心病組qt離散度分別為(47.84±11.19)ms，(62.16±10.45)ms(p<0.001)；而冠狀動脈造影正常者分別為(24.22±15.15)ms，(23.11±14.43)ms(p>0.05)，運(yùn)動前、后兩組相比p均<0.001。以運(yùn)動中qt離散度≥50ms判為異常，診斷冠心病的敏感性86.2%，特異性88.9%，預(yù)測準(zhǔn)確性87.5%。結(jié)論冠心病組活動平板試驗中qt離散度進(jìn)一步增加，冠狀動脈造影正常組qt離散度無變化，提示運(yùn)動高峰時較大的qt離散度有助于反映冠狀動脈病變及心肌缺血程度。并提示qt離散度是活動平板試驗中診斷冠心病心肌缺血敏感而特異的指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：活動平板試驗；qt離散度；冠心病

qt離散度(qtdispersion,qtd)用以反映心室肌復(fù)極的不均一性，運(yùn)動可加重病變區(qū)域缺血，使心肌復(fù)極時間延長，心肌電不穩(wěn)定性加重。心肌缺血者心律失常和心臟性猝死的發(fā)生與運(yùn)動密切相關(guān)[1-3]，因此運(yùn)動引起qtd異?？纱龠M(jìn)室性心律失常的發(fā)生[4]。本文通過分析冠心病患者與冠狀動脈正常者活動平板試驗前及運(yùn)動高峰時12導(dǎo)聯(lián)心電圖qtd的變化，探討qtd在活動平板試驗中的意義。

資料和方法

病例選擇：在我所臨床診斷為或疑為冠心病患者96例，冠狀動脈造影前或后1個月行活動平板試驗，入選前除外心臟瓣膜病、左室肥大、充血性心力衰竭、腎損害、心房顫動、束支阻滯、植入了起搏器及急性心肌梗死8周以內(nèi)的患者。另外服用地高辛及抗心律失常藥物者也除外。根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果分為冠心病組和對照組。冠心病組51例，男性48例，女性3例，年齡34～74(平均55±9)歲，所有患者至少1支主要冠狀動脈或主要分支狹窄≥50%即診斷為冠心病。對照組45例，男性38例，女性7例，年齡30～70(平均51±10)歲，冠狀動脈造影正常。

活動平板試驗：使用美國marquette公司生產(chǎn)的活動平板儀，采用多級bruce方案，運(yùn)動過程中連續(xù)監(jiān)測v1、v5及avf導(dǎo)聯(lián)心電圖，運(yùn)動及恢復(fù)期每3min記錄1次以及運(yùn)動終止即刻記錄1次12導(dǎo)聯(lián)心電圖。每級運(yùn)動結(jié)束前測量血壓1次。陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：①j點(diǎn)后60msst段水平型或下斜型壓低≥1mm；②j點(diǎn)后60msst段緩慢上斜型壓低≥2mm。

qtd測量方法：所有患者分別測量運(yùn)動前及運(yùn)動高峰時12導(dǎo)聯(lián)心電圖的最長qt間期(qtmax)和最短qt間期(qtmin)，每次測量的導(dǎo)聯(lián)數(shù)不小于8個，以t波與等電位線交點(diǎn)，t波與u波之間的切跡，或t波降支切線與等電位線的交點(diǎn)作為qt間期終點(diǎn)。各導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測量3個qt間期取其平均值，qtd=qtmax-qtmin。測量者對冠狀動脈造影結(jié)果不知。

統(tǒng)計學(xué)處理：采用graphpadprism軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，兩組比較用t檢驗，3組比較時因方差齊，進(jìn)入單因素方差分析，用newman-keuls檢驗作兩兩比較。

結(jié)果

冠心病組與對照組年齡、性別、運(yùn)動前心率、運(yùn)動前收縮壓、舒張壓、運(yùn)動高峰收縮壓、舒張壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。冠心病組運(yùn)動高峰時，心率為(139±21)次/min，對照組為(153±13)次/min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.05)。

注：a組與b組比，a組與c組比，p均<0.001；b組與c組比，運(yùn)動前p>0.05，運(yùn)動后p<0.001

對照組45例，活動平板試驗陽性16例，陰性29例，冠心病組51例，陽性41例，陰性10例。活動平板試驗對冠心病診斷的敏感性80.4%，特異性64.4%，預(yù)測準(zhǔn)確性72.9%。以qtd≥50ms為冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對照組陽性5例，陰性40例，冠心病組陽性44例，陰性7例。敏感性86.2%，特異性88.9%，預(yù)測準(zhǔn)確性87.5%。

討論

本組通過冠狀動脈造影證實冠心病患者運(yùn)動時的qtd較對照組顯著增加(p<0.001)。運(yùn)動前雙支及3支病變qtd大于單支病變(p均<0.001)，3支病變qtd大于雙支病變，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本較小有關(guān)，運(yùn)動后雙支病變qtd大于單支病變(p<0.001)，3支病變qtd大于雙支病變及單支病變(p<0.001)，此結(jié)果與darbar等[5]的報道相符。以上說明qtd與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

有報道冠心病患者活動平板試驗前后的qtd有明顯變化，即冠心病患者運(yùn)動后qtd顯著增加。本文觀察測量了51例冠心病患者的活動平板試驗前及運(yùn)動高峰時的qtd，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動高峰時qtd較靜息時顯著增加(p<0.001)，而對照組運(yùn)動前與運(yùn)動高峰時qtd無差異(p>0.05)。為了消除心率快對qtd的影響，sporton等[6]測定了心房起搏前后冠心病患者的qtd亦顯著增加(p<0.001)，對照組變化不大，提示qtd可反映冠心病患者的缺血程度，因為冠心病患者活運(yùn)平板試驗中病變局部供血減少、心肌復(fù)極化過程延長、復(fù)極時間不均勻程度加重，從而加重了心電的不穩(wěn)定性。

活動平板試驗是冠心病患者常用的無創(chuàng)檢查之一，但其對冠心病診斷存有一定的假陽性和假陰性[7]。本研究以運(yùn)動中qtd≥50ms為標(biāo)準(zhǔn)，診斷冠心病的敏感性、特異性、預(yù)測準(zhǔn)確性均較活動平板試驗中st段改變更為敏感而特異，也更具有診斷價值，此結(jié)果與張群林等

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