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吳春容(2001.07.10)這是我親身經(jīng)歷的一個(gè)病例。一位47歲的女干部因胸悶、氣短、心慌，來到某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診。接診醫(yī)生經(jīng)簡短問診后，聽了病人的心音，又做了心電圖。檢查結(jié)果顯示病人心動(dòng)過緩、心律不齊、st段壓低。醫(yī)生據(jù)此診斷為心肌缺血。治療醫(yī)囑為：冠心蘇合膠囊口服，復(fù)方丹參注射液10支加10%葡萄糖注射液250毫升靜脈滴注，每天一次，連續(xù)三天。這位醫(yī)生是從大醫(yī)院下來的有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生，他對于這個(gè)病人的處置很自信：問題找到了，診斷明確，治療會(huì)有明顯的效果。但出乎他意料的是，這位病人的癥狀沒有得到改善。從全科醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)來看，這位醫(yī)生采用的是典型的“以疾病為中心”的服務(wù)模式。因?yàn)樗谠\療過程中根本沒有花時(shí)間去了解一下這是一個(gè)什么樣的病人，沒有思考一下她為什么會(huì)出現(xiàn)這些問題，不了解問題的真正原因和來龍去脈，只是采取對癥治療的措施，“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”，沒有做到標(biāo)本兼治。專科醫(yī)生往往從病人一坐下來開始，腦子里就已經(jīng)形成了“要明確疾病診斷，然后采取特異性治療措施”這樣一種思維方式，因此往往只注意收集與疾病有關(guān)的資料，忽視了患病的人及其背景與疾病的有機(jī)聯(lián)系。在脫離背景的情況下是無法真正理解病人的問題的。我接手了這位病人。在了解了醫(yī)院為她作出的診斷之后，我仔細(xì)詢問病人的病史。根據(jù)病人眼圈黑、人明顯消瘦的表象，我首先問她：睡眠好不好？頭疼嗎？病人回答：每天要吃安眠藥才能睡著，一緊張，頭就像脹開似的疼，要馬上吃止疼藥。病人是女性，且處于更年期的年齡，我又問：你的頭頸和關(guān)節(jié)怎么樣？有過骨折嗎？病人說，她兩年前得了頸椎病，吃了很多藥；全身關(guān)節(jié)酸痛，已經(jīng)吃了一年多的阿司匹林。有醫(yī)生說她低鈣，讓她吃“蓋中蓋”，還有的醫(yī)生勸她吃些雌激素。再問她精神狀況，病人說，近幾年一直覺得很疲勞，心情煩躁，容易發(fā)火，時(shí)常覺得生活單調(diào)、乏味。她還擔(dān)心女兒考不上大學(xué)，那樣在單位太沒面子了。丈夫是單位的領(lǐng)導(dǎo)，成天開會(huì)，家里的事根本指望不上他。婆婆一年前因高血壓偏癱，自己的父親患有糖尿病，都主要靠她來照顧。接下去我還問了她的工作情況、經(jīng)濟(jì)狀況、與同事的關(guān)系、家庭生活條件、性格、愛好等，看來病人比較內(nèi)向、敏感、社會(huì)交往不多，不容易得到外界的支持……詢問結(jié)束后，我確定這位病人“心肌缺血”只是表象。她的主要問題是更年期和明顯的精神緊張引起迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，心動(dòng)過緩、心率不齊、心肌缺血等癥狀都是迷走神經(jīng)亢進(jìn)的一種表現(xiàn)。在作出診斷之后，我告訴病人應(yīng)該繼續(xù)做一些檢查，如血壓、血脂、血糖、乳腺、宮頸涂片、甲狀腺等，然后與她一起討論治療方案。病人覺得很奇怪，我怎么像能掐會(huì)算似的，問的問題都那么切中她“要害”。病人又約我第二天去她父親家和婆婆家，為兩位老人治療。第三天，她把單位里的幾個(gè)同事也帶來了，因?yàn)樗齻兊哪挲g與她差不多，問題也很相似。這些病人對我的服務(wù)都很滿意，治療也取得了比較理想的效果。醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)采用的是兩種不同的服務(wù)模式，也必然產(chǎn)生不同的效果。社區(qū)醫(yī)生不僅要研究“病”，更要研究“人”，只有這樣才能很快贏得病人的信任，病人才覺得這個(gè)醫(yī)生最了解自己，講得有道理。其次，通過全面了解病人的背景，全面評價(jià)病人的健康狀況，可以了解到病人原來沒有提及的許多情況，把一個(gè)孤立的問題變成了許多相互聯(lián)系的問題，從而提高服務(wù)的效果和效益。

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