糖尿病腎病的防治

    new page 1糖尿病腎病的防治  【病因和發(fā)病機(jī)理】  【病理】  【臨床分期及表現(xiàn)】 【實(shí)驗(yàn)室及其它檢查】 【診斷和鑒別診斷】【西醫(yī)治療】 【中醫(yī)病因病機(jī)】 【中醫(yī)辯證論治】 【其它療法】  【防護(hù)】 【返回主頁(yè)】【概述】糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，臨床特征為蛋白尿，漸進(jìn)性腎功能損害，高血壓，水腫，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。近年來(lái)隨著我國(guó)人口人均壽命延長(zhǎng)，生活飲食習(xí)慣，結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病的患病率呈直線(xiàn)上升趨勢(shì)，且由于治療方法的改善，生存時(shí)間的增加，從而腎臟及其它并發(fā)癥也增加。據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，我國(guó)目前約有5000萬(wàn)人正面臨著糖尿病的威脅。在美國(guó)，糖尿病腎病占終末期腎功能衰竭的首位，約為35%-38%。ⅰ型(iddm)糖尿病發(fā)生糖尿病腎病比例較高，約為35%-50%，ⅱ型(niddm)發(fā)生率約20%左右。但由于糖尿病患者中，ⅱ型病人發(fā)病率遠(yuǎn)超過(guò)ⅰ型，故在糖尿病腎衰透析患者中ⅱ型病人占70%-80%。糖尿病腎病在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，既屬消渴病，又歸屬于腎病范疇內(nèi)的水腫，尿濁，脹滿(mǎn)，關(guān)格等疾中，病機(jī)則以腎虛為主，初期精微外泄，久則氣化不利，水濕內(nèi)停，甚則濁毒內(nèi)蘊(yùn)，臟氣虛衰，易生變證，總屬本虛標(biāo)實(shí)之病?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)理】糖尿病腎病多見(jiàn)于病程10年以上的糖尿病患者，蛋白尿是糖尿病腎病最早表現(xiàn)，發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，尚未完全闡明。研究資料顯示糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)理是多因素的，主要有以下幾個(gè)方面：1、腎血流動(dòng)力學(xué)異常   在糖尿病腎病發(fā)生中，起關(guān)鍵作用，甚至可能是始動(dòng)因素。(1)高血糖時(shí)，腎小球內(nèi)高灌注，高濾過(guò)狀態(tài)，跨毛細(xì)血管壁壓力增高，使系膜細(xì)胞擴(kuò)張，上皮細(xì)胞足突融合和產(chǎn)生致密小滴，腎小球上皮細(xì)胞從基底膜上脫落。(2)腎小球基膜ⅳ型膠原信使糖核酸增高，使基膜增厚，最終形成系膜的彌漫性、結(jié)節(jié)性病變，發(fā)生腎小球硬化。(3)在壓力增高的情況下，蛋白濾過(guò)增加，亦可沉積于系膜區(qū)和腎小球基底膜，促進(jìn)基質(zhì)增生，形成惡性循環(huán)，并可造成結(jié)節(jié)性和彌漫性腎小球硬化。2、高血糖癥   糖尿病腎病發(fā)生與高血糖密切相關(guān)，血糖控制不佳可加速糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展，良好的血糖控制可明顯延緩其發(fā)展。高血糖及糖基化終產(chǎn)物生成增多后引起系膜細(xì)胞增生，細(xì)胞外基質(zhì)增多，系膜擴(kuò)張，腎小球基底膜增厚等。3、遺傳因素   多數(shù)糖尿病患者最終不會(huì)發(fā)生腎臟病變，一些長(zhǎng)期血糖控制良好的患者中同樣可出現(xiàn)糖尿病腎病。葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1(glut1)是腎小球系膜細(xì)胞上的主要葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體。最近有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者不同個(gè)體間系膜細(xì)胞glut1菜單達(dá)及調(diào)控上的差異有可能是部分患者易患腎臟損害的因素之一。而且糖尿病腎病的發(fā)生還表現(xiàn)出家庭聚集現(xiàn)象，在一些有高血壓家族史的糖尿病患者中，糖尿病腎病的發(fā)生率也明顯高于無(wú)高血壓家庭史的患者。此外，在不同種族間糖尿病腎病的發(fā)生率也存在著差異。這此均表明糖尿病腎病的發(fā)生與遺傳因素有關(guān)。4、高血壓   與糖尿病腎病發(fā)生無(wú)直接關(guān)系，但原有高血壓或病程中至微量白蛋白尿期時(shí)血壓升高后可加速糖尿病腎病進(jìn)展和腎功能的惡化，加重尿白蛋白的排出。                                                 返回頁(yè)頭【病理】糖尿病腎病的病理改變可分為早期和晚期改變，其中早期中又可分為ⅰ期和ⅱ期，ⅰ期特點(diǎn)為腎臟體積增大，用超聲波和靜脈腎盂造影檢查顯示比正常人大30%左右，伴有腎小球?yàn)V過(guò)率增高，但病人臨床無(wú)任何異常表現(xiàn)。ⅱ期出現(xiàn)在患病后2-5年后，鏡下可觀察到腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，系膜區(qū)基質(zhì)沉著。此期在糖尿病控制不良時(shí)有輕度尿白蛋白排泄率增加。在晚期，由于腎小球基底膜不斷增厚和系膜基質(zhì)的增生，在顯微鏡下觀察到糖尿病腎病特征性病理改變?yōu)榻Y(jié)節(jié)性腎小球硬化，結(jié)節(jié)呈圓形、橢圓形等，大小不等，內(nèi)含透明物質(zhì)(玻璃樣物質(zhì))，位于血管襻系膜區(qū)，he染成粉紅色，典型病變出現(xiàn)在腎小球周邊部毛細(xì)血管襻，在有些腎小球可見(jiàn)到大小不等的多個(gè)結(jié)節(jié)，此對(duì)糖尿病腎病具特異性診斷價(jià)值。約見(jiàn)于48%的糖尿病腎病病人。另一種病理改變?yōu)閺浡阅I小球硬化，大量增加的系膜基質(zhì)隨同增厚的gbm壓迫毛細(xì)血管腔使其變窄，最后完全閉鎖。這種損害開(kāi)始只有部分腎小球受累，另一部分腎小球則呈代償性增大，隨著腎單位的不斷破壞，逐漸出現(xiàn)腎功能不全。這種彌漫性損害在糖尿病腎病中更為多見(jiàn)(約見(jiàn)于75%病人)但非特征性改變，且常與結(jié)節(jié)型損害并存，也可單獨(dú)出現(xiàn)。此外，糖尿病腎病進(jìn)展時(shí)或上述病變嚴(yán)重階段部分病人可見(jiàn)腎小球滲出性損害，如發(fā)生在腎小球血管襻外周的“纖維素冠”及腎小囊基底膜與壁層上皮細(xì)胞間的“滴狀”沉積物，后者由球蛋白、白蛋白、粘多糖等物質(zhì)積蓄所致。腎小管間質(zhì)改變?cè)谔悄虿∧I病中無(wú)特異性，多為伴隨腎小球損傷后繼發(fā)，包括水腫、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞，多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)，晚期出現(xiàn)小管萎縮，間質(zhì)纖維化，這些損害不一定伴隨有感染。血管病變特點(diǎn)是入球和出球小動(dòng)脈壁均有玻璃樣變性，且以出球小動(dòng)脈病變較顯著，而高血壓病病人的腎a硬化只是入球小a壁有玻璃樣變性。腎小球硬化癥的免疫病理學(xué)表現(xiàn)為igg呈細(xì)線(xiàn)狀沉積于毛細(xì)血管壁、腎小球及腎小囊基底膜，補(bǔ)體和其它免疫球蛋白并不明顯，這種表現(xiàn)并不意味體內(nèi)出現(xiàn)抗gbm抗體。電鏡檢查，主要特點(diǎn)是gbm均質(zhì)性增厚，上皮細(xì)胞足突觸合，系膜基質(zhì)增多，細(xì)胞數(shù)并無(wú)相應(yīng)增加，并見(jiàn)系膜基質(zhì)中的膠原纖維形成。終末期糖尿病腎病的腎臟大多為纖維增生，若有腎臟縮小，其表面軟廓仍光滑。 返回頁(yè)頭【臨床分期及表現(xiàn)】目前一般參照ⅰ型糖尿病分期標(biāo)準(zhǔn)分為五期：其中ⅰ、ⅱ型及部分ⅲ期為亞臨床期，主要表現(xiàn)為腎小球高濾過(guò)和肥厚增大，腎臟體積增大，可伴腎小球基底膜增厚，系膜增生，血糖控制不佳或運(yùn)動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性微量白蛋白尿。血壓正常，多數(shù)患者病變長(zhǎng)期處于這一階段，不發(fā)展到臨床糖尿病期。根據(jù)臨床，實(shí)用意義較大者為后ⅲ期，其分期標(biāo)準(zhǔn)、特點(diǎn)及表現(xiàn)分述如下：一、  早期糖尿病腎病(ⅲ期)：1.    多發(fā)生在病程>5年，典型者出現(xiàn)在患糖尿病10年以后。2.    腎臟病理特點(diǎn)為gbm增厚及系膜基質(zhì)增多更明顯，出現(xiàn)腎小球結(jié)節(jié)型和彌漫型病變及小動(dòng)脈玻璃樣變，已有小球荒廢。3.    尿檢有尿白蛋白排泄率(uae)輕增加(20-200µg/min或30-300mg/24h)多以放射免疫方法或酶聯(lián)法檢測(cè)較為敏感。此期血壓有升高趨勢(shì)。此期是發(fā)生臨床糖尿病腎病的高危期，若在這一階段進(jìn)行有利的干預(yù)治療，仍有希望防止向大量白蛋白尿發(fā)展及延緩其發(fā)展速度。糖尿病控制不良者易發(fā)展到明顯的腎病階段。二、  臨床糖尿病腎病(ⅳ期)：特點(diǎn)是尿白蛋白排泄率>200µg/min(>300mg/24h)，尿總蛋白排出量>0.5g/24h。嚴(yán)重者(彌漫型損害病人)每日尿蛋白量>2.0g，可伴輕度鏡下血尿。腎臟病理?yè)p害表現(xiàn)為荒廢的腎小球增加?；颊吣I功能開(kāi)始進(jìn)行性下降，并出現(xiàn)高血壓。大多數(shù)病人的血肌酐尚不高。此期要注意以下幾點(diǎn)：1.      尿蛋白丟失不象其它腎臟病，隨腎小球?yàn)V過(guò)率下降而減少。2.      有大量蛋白尿的患者，必須仔細(xì)排除其它可能引起尿蛋白的原因。當(dāng)有明顯血尿時(shí)，必須考慮除外其它腎臟疾病。據(jù)國(guó)外報(bào)道ⅱ型糖尿病腎病合并其它原發(fā)性腎臟疾病的發(fā)生率大約在23%左右。因此，在診斷中要仔細(xì)采集病史，借助尿液分析、影像學(xué)檢查和腎穿刺活檢進(jìn)一步明確診斷。3.      糖尿病腎病水腫多比較嚴(yán)重，對(duì)利尿劑反應(yīng)差，其原因除血漿蛋白低外，至少部分是由于鈉潴留比其它原因的腎病綜合征嚴(yán)重(近曲小管重吸收增加及高胰島素血癥直接增加遠(yuǎn)曲小管鈉重吸收等原因)。三、  晚期糖尿病腎病(ⅴ期)：為終末期腎衰，特點(diǎn)是普遍的腎小球毛細(xì)血管閉塞伴腎小球玻璃樣變性，腎小球?yàn)V過(guò)率很低，患者出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、高血壓加重，低蛋白血癥、大量蛋白尿、水腫加重，貧血，易出現(xiàn)高鉀血癥，代謝性酸中毒。這期患者常常同時(shí)合并其它微血管合并癥，如視網(wǎng)膜病變和周?chē)窠?jīng)病變，合并心肌病變，以及冠心病、腦血管疾病及周?chē)懿∽兊?，這些嚴(yán)重的合并癥常是糖尿病腎病尿毒癥病人致死的原因，而且也給進(jìn)入終末期腎衰患者的替代治療帶來(lái)了困難。要注意一點(diǎn)即在相當(dāng)一部分糖尿病腎病患者中并沒(méi)有眼底病變，這一現(xiàn)象提示糖尿病腎病與糖尿病眼底病變的發(fā)生機(jī)制有相同之處，但還存在各自獨(dú)特的機(jī)制。 返回頁(yè)頭【實(shí)驗(yàn)室及其它檢查】糖尿病腎病無(wú)特殊實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，主要檢驗(yàn)項(xiàng)目為：(一)   尿白蛋白和尿蛋白測(cè)定，前者采用敏感的放射免疫測(cè)定尿中白蛋白，能在常規(guī)方法測(cè)出尿蛋白之前，早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害，如uae20-200µg/min，即為微量白蛋白尿期，據(jù)此可診斷為早期糖尿病腎病，判定時(shí)至少6月內(nèi)3次尿檢(以過(guò)夜晨尿標(biāo)本更精確和方便，每次間隔不少于1個(gè)月)。當(dāng)uae持續(xù)>200µg/min或常規(guī)尿蛋白定量>0.5g/24h可診斷為臨床糖尿病腎病。(二)   尿、血中β2一微球蛋白測(cè)定。正常尿中β2-mg極微，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)或腎小管重吸收功能有改變時(shí)(糖尿病腎病病中較早出現(xiàn))可引起血和尿中β2-mg的(增高)改變，在常規(guī)尿蛋白檢查陰性的糖尿病人中，亦可做為早期診斷檢查指針，但須排除白血病、淋巴瘤、膠原病等全身性疾病的病人。(三)   眼底檢查：糖尿病腎病多合并有視網(wǎng)膜病變，尤其出現(xiàn)腎病綜合征者，幾乎都合并有視網(wǎng)膜病變。(四)   動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，血壓升高是預(yù)測(cè)腎病的重要標(biāo)志。(五)   早期可做放射性核素動(dòng)態(tài)顯像(ect)和腎臟超聲，對(duì)發(fā)現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率增高和腎臟體積有無(wú)增大有一定早期診斷價(jià)值。晚期腎衰時(shí)，腎臟影像學(xué)在大部分病人仍顯示腎多無(wú)明顯縮小。 返回頁(yè)頭【診斷和鑒別診斷】糖尿病腎病如同其它糖尿病慢性并發(fā)癥一樣，是在長(zhǎng)期病程中逐漸而緩慢地發(fā)生的，在早期無(wú)任何自覺(jué)癥狀，只有依靠檢測(cè)尿液才能診斷。ⅱ型糖尿病因起病隱匿有時(shí)缺乏典型癥狀，難以確定其確切起病日期，部分患者在明確糖尿病診斷時(shí)即已合并尿檢異常，合并視網(wǎng)膜病變者支持腎病診斷。因尿蛋白陽(yáng)性可見(jiàn)于多種情況下，如合并其它全身性疾病或存在心衰、感染時(shí)，以及合并腎臟疾病(免疫復(fù)合物腎炎)等。糖尿病病程少于5年的患者出現(xiàn)腎病綜合癥征的表現(xiàn)時(shí)，腎功能不全時(shí)不伴明顯蛋白尿等，均應(yīng)注意診斷糖尿病腎病需慎重。另外，糖尿病腎病通常沒(méi)有嚴(yán)重的血尿，因此當(dāng)有明顯的血尿時(shí)，必須考慮除外合并腎小球腎炎，(如iga腎病等)，腎結(jié)核、腫瘤、尿路感染、腎乳頭壞死等。以上鑒別診斷有困難時(shí)，應(yīng)考慮做腎活檢。糖尿病腎病發(fā)展至腎衰階段的速度個(gè)體差異很大，需綜合分析，做出判斷?！疚麽t(yī)治療】一、控制高血糖   糖尿病的良好控制(嚴(yán)格控制高血糖)被證明能夠減少/降低糖尿病腎病的發(fā)生及延緩其進(jìn)展。(一)糖尿病腎病口服降糖藥的使用：注意宜選用糖適平，美比達(dá)等第二代磺脲類(lèi)降糖藥，因其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)膽汁由糞便排出，對(duì)腎臟影響小，且不易引起低血糖反應(yīng)，而優(yōu)降糖、達(dá)美康的活性代謝產(chǎn)物均部分由腎臟排出，當(dāng)腎功能不全排出延遲可引起頑固性的低血糖反應(yīng)，尤其是老年人均應(yīng)慎用。(二)胰島素的使用：ⅰ型糖尿病病人需長(zhǎng)期用胰島素泵或強(qiáng)化胰島素注射方案嚴(yán)格控制血糖于良好水平。對(duì)單純飲食和口服降糖藥控制不好并已有腎功能不全的ⅱ型糖尿病病人，應(yīng)盡早使用胰島素。具體使用方案有如下幾種：1、聯(lián)合治療方案(日間口服降糖藥及睡前注射中效胰島素)；2、分劑混合方案(中短效混合制劑每日早晚餐前注射)；3、多劑注射方案(每日予短效胰島素注射3次，早晚兩次合用中效制劑)?？筛鶕?jù)治療反應(yīng)選擇和調(diào)整方案。注意當(dāng)病人腎功能受損達(dá)氮質(zhì)血癥時(shí)，病人因食欲減退進(jìn)食減少，另一方面此時(shí)腎臟對(duì)胰島素的降解明顯減少，血循環(huán)中胰島素半衰期延長(zhǎng)，要經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素劑量以免發(fā)生低血糖。二、控制高血壓：高血壓雖不是糖尿病腎病的發(fā)病因素，但高血壓可加速糖尿病腎病的進(jìn)展和惡化，抗高血壓治療在糖尿病腎病早期能減少尿蛋白和延緩gfr的下降，ⅱ型糖尿病患者，收縮壓>140mmhg者腎功能的下降速度為每年13.5%，收縮壓<140mmhg者則為1%。一般來(lái)說(shuō)，糖尿病患者理想的血壓水平為120/80mmhg對(duì)一些合并神經(jīng)病變和大血管病變者血壓可控制在130/85mmhg。在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(一)首選acei制劑無(wú)論是ⅰ型糖尿病，還是ⅱ型糖尿病，acei能減少糖尿病腎病患者尿蛋白的排泄，延緩其腎功能損害的速度?；颊哂袩o(wú)高血壓acei者都能產(chǎn)生上述效果，進(jìn)一步表明acei在糖尿病腎病治療中的作用并不完全是通過(guò)降低全身高血壓來(lái)完成的，它更多地是在腎臟局部發(fā)揮保護(hù)腎功能的作用。acei對(duì)腎臟的保護(hù)作用主要是通過(guò)抑制血漿及組織中的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，減少血管緊張素ⅱ的產(chǎn)生，從而抑制由血管緊張素ⅱ導(dǎo)致一系列病理的生理過(guò)程。acei的作用機(jī)制可概括為：(1)改善腎小球血流動(dòng)力學(xué)。acei可通過(guò)減少血管緊張素ⅱ產(chǎn)生及抑制緩激肽降解來(lái)擴(kuò)張出球動(dòng)脈，降低腎內(nèi)壓力從而減輕腎小球損傷；(2)抑制腎組織局部多種細(xì)胞因子 ，如pdgf、tgf-β1產(chǎn)生。上述細(xì)胞因子能刺激腎臟細(xì)胞增殖、肥大和細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生；(3)抑制腎小球系膜細(xì)胞、纖維母細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的活性。抑制這些細(xì)胞的過(guò)度增生及肥大，減輕腎間質(zhì)纖維化過(guò)程；(4)減少腎小球?yàn)V過(guò)膜孔徑，改善濾過(guò)膜的電荷分布，減少蛋白尿及尿蛋白排泄對(duì)腎小管間質(zhì)的損傷。注意問(wèn)題：腎功能?chē)?yán)重受損(scr>4mg/dl)及伴有器質(zhì)性腎a 狹窄者禁用。用藥最初2-4周需注意監(jiān)測(cè)血肌酐、血k+，經(jīng)肝腎雙信道排泄制劑如蒙諾、洛汀新使用時(shí)較為安全。妊娠期禁用。血管緊張素ⅱ受體拮抗劑因致咳嗽，皮疹及血k+增高等副作用較少，可替換acei或與其合用，有報(bào)道聯(lián)用能提高療效。(二)鈣離子拮抗劑(ccb)亦可做為一線(xiàn)用藥，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響，推薦使用長(zhǎng)效制劑或短效控釋劑，與acei類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用為較佳方案。(三)利尿劑不做為治療的一線(xiàn)用藥，噻嗪類(lèi)利尿劑因具有許多與劑量有關(guān)的副作用，如升高血糖，產(chǎn)生低血鉀和高脂血癥等，使用劑量宜偏小，腎功能不全的病人可選用袢利尿劑。(四)β受體阻滯劑可加重代謝紊亂，掩蓋低血糖癥狀和加重周?chē)芗膊。褂脮r(shí)須慎重，必要時(shí)選擇β1受體阻滯劑。(五)α受體阻滯劑降壓效果確定，對(duì)糖代謝無(wú)影響，長(zhǎng)期應(yīng)用可改善脂代謝，減輕前列腺增生病人的排尿困難，但可引起體位性低血壓，伴植物n病變和老年人慎用，注意首劑效應(yīng)。三、限制飲食蛋白質(zhì)攝入臨床和實(shí)驗(yàn)研究均觀察到，高蛋白飲食可增加腎小球的血流量和壓力，加重高血糖所引起的腎血流動(dòng)力學(xué)改變，適量的蛋白(0.8g/kg.d)飲食對(duì)臨床期糖尿病腎病可使其gfr下降速度減慢，應(yīng)以高生物價(jià)值的動(dòng)物蛋白為主，在胰島素保證下，可適當(dāng)增加碳水化合物的入量以保證有足夠的熱量，避免蛋白質(zhì)和脂肪分解增加?？傊瑢?duì)早期糖尿病腎病和臨床糖尿病腎病，目前有效的干預(yù)性治療，首先是盡可能控制血糖接近正常，其次是控制血壓降到至少≤140/90mmhg，第三限制蛋白質(zhì)入量每日不超過(guò)0.8g/kg。四、透析和移植(一)維持性血透及腹膜透析   多數(shù)終末期糖尿病腎病病人在血肌酐值530-710µmol/l時(shí)即應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行替代治療，宜稍早于非糖尿病人。可首選腹透，其特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)在于：①緩慢持續(xù)超濾有利于保持殘存腎功能；②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，較少出現(xiàn)低血壓，對(duì)老年心血管功能不穩(wěn)定者更適合；③無(wú)需抗凝，避免加重眼底出血；④方便，不需到透析中心透析；⑤不需建立動(dòng)靜脈瘺，血管條件不好者更為適合。糖尿病腎病病人血透的存活率和腹透(capd)無(wú)明顯差別，但由于終末期糖尿病腎病病人除腎臟病變外，幾乎同時(shí)都合并有其它器官的血管合并癥，尤其是全身性小動(dòng)脈硬化，血管壁僵硬，血透的血管信道難以建立，動(dòng)靜脈瘺管保留使用時(shí)間明顯短于非糖尿病病人，因此，血透病人的存活率低于非糖尿病病人。腎臟移植應(yīng)做為糖尿病腎病腎衰患者的重要治療方法，目前由于腎移植條件的改善，新的免疫抑制劑的應(yīng)用，糖尿病腎病腎衰患者移植后的存活率與非糖尿病患者相似，且患者生活質(zhì)量明顯高于透析患者，有條件者可做腎一胰聯(lián)合移植。手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)進(jìn)行各主要器官(心、肺、眼、膀胱、下肢等)檢查。 返回頁(yè)頭  【中醫(yī)病因病機(jī)】中醫(yī)學(xué)在很早就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到糖尿病腎病的存在，如《證治要訣》：“三消久而小便不臭，反作甜氣，更有浮在溺面如豬脂，此精不禁，真元竭矣。”《圣濟(jì)總錄》亦指出：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開(kāi)闔不利，水液內(nèi)聚而腫。”故中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的病因亦由于消渴日久，腎體受損，固攝無(wú)權(quán)，氣化失司，精微外泄，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，四肢，甚則氣損及陽(yáng)，臟氣漸衰，水濕濁毒內(nèi)蘊(yùn)，阻遏臟腑功能，彌漫三焦，導(dǎo)致關(guān)格，神昏，厥脫等危疾。病位以腎為中心，主要涉及肝、脾、心等臟。病程初期以五臟陰虛為主，可以出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱，肝腎陰虛，氣陰兩虛等變化，中后期則津傷氣耗，陰損及陽(yáng)，以陰陽(yáng)兩虛或陽(yáng)虛水腫的癥狀為主，病程中多挾瘀血濕熱或濁毒，故為虛實(shí)兼挾之疾。 返回頁(yè)頭  【中醫(yī)辯證論治】以臟腑辯證為主，結(jié)合八綱辯證，注意分辯虛實(shí)寒熱，以標(biāo)本兼顧為治則，以滋陰清熱或益氣養(yǎng)陰或陰陽(yáng)兼調(diào)，溫陽(yáng)利水等為治法，結(jié)合化瘀通絡(luò)、利濕化濁等。由于糖尿病腎病病程較長(zhǎng)，多數(shù)有虛實(shí)夾雜表現(xiàn)，故治療時(shí)宜兼顧其標(biāo)。如挾瘀血者加丹參、澤蘭、桃仁、紅花、川芎。濕熱重者加黃連、蘇葉、竹茹、佩蘭。濁邪內(nèi)蘊(yùn)加大黃、土茯苓。水濕重者加前仁、豬苓、冬瓜皮。一、陰虛燥熱主證 煩渴多飲，多食善饑，口干舌燥，身體漸瘦，尿色黃濁，舌邊尖紅，苔薄黃少津，脈洪數(shù)。治法 清熱養(yǎng)陰。方藥 人參白虎湯合消渴方加減。人參6g，生石膏30g，知母12g，花粉10g，黃連3g，麥冬10g，石斛10g，山藥10g。二、氣陰虧損主證 面色無(wú)華，形體消瘦，疲乏無(wú)力，多汗，心慌氣短，口渴多飲，小便頻數(shù)，尿中多泡沫，大便干結(jié)，舌尖紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。治法 益氣滋陰。方藥 生脈散合玉女煎。人參6g，山藥10g，黃芪30g，生地15g，玄參10g，花粉10g，知母10g，丹皮10g，赤芍10g，竹葉10g。三、陰陽(yáng)兩虛主證 面色黯滯或蒼白，耳輪干枯，腰膝酸軟，面足微腫或五心煩熱，尿量短少，惡心嘔吐，舌黯淡，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。治法 益腎助陽(yáng)固澀。方藥 金匱腎氣丸加減。附子6g，肉桂3g，熟地15g，山藥10g，山萸肉6g，丹皮10g，茯苓15g，澤瀉10g，桑螵蛸10g，覆盆子10g，桃仁10g，紅花6g

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