2015年7月3日,一位69歲男性患者,因治療腹股溝疝入院,術(shù)前查體發(fā)現(xiàn)腹部搏動(dòng)性包塊,轉(zhuǎn)到血管外科治療,經(jīng)CT血管成像(CTA)發(fā)現(xiàn),腎動(dòng)脈水平以下至雙側(cè)髂動(dòng)脈起始部之間的腹主動(dòng)脈有瘤樣擴(kuò)張,直徑8.8厘米,診斷為腹主動(dòng)脈瘤。北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院血管外科吳巍巍主任帶領(lǐng)趙克強(qiáng)醫(yī)師、趙俊來醫(yī)師成功為患者實(shí)施了腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。
腹主動(dòng)脈瘤是人體的腹主動(dòng)脈由于某些原因而擴(kuò)張,并膨脹到一定程度所引起的疾病,雖然是一種良性疾病,但瘤體一旦破裂,將引起致命的大出血。吳巍巍主任指出,直徑超過5厘米的腹主動(dòng)脈瘤就需要治療了,直徑超過8厘米的腹主動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)在30%以上。這顆直徑已達(dá)8.8厘米的腹主動(dòng)脈瘤,在該患者腹中可謂是一顆隨時(shí)致命的“定時(shí)炸彈”。
如何安全排除這顆“定時(shí)炸彈”?清華長(zhǎng)庚醫(yī)院血管外科采用了腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(Endovascular Aortic aneurysm Repair, EVAR)。所謂腔內(nèi)修復(fù)就是把一個(gè)帶膜的大支架放在主動(dòng)脈里邊,使得血液通過這個(gè)支架流動(dòng),而不對(duì)動(dòng)脈瘤壁產(chǎn)生壓力,以此避免動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)。腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)分兩種入路——股動(dòng)脈切開入路和經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈入路。根據(jù)患者股髂動(dòng)脈情況,吳巍巍主任采用了更加微創(chuàng)的經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺入路的腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(PercutaneousEndovascular Aortic aneurysm Repair, PEVAR),患者術(shù)后無切口,兩個(gè)穿刺點(diǎn)創(chuàng)傷更小,恢復(fù)更快。
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1、什么是腹主動(dòng)脈瘤?
腹主動(dòng)脈,是人體腹部的大動(dòng)脈,直接延續(xù)于發(fā)自左心室的主動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈,主要負(fù)責(zé)腹腔臟器和腹壁的血液供應(yīng)。腹主動(dòng)脈瘤是腹主動(dòng)脈由于某些原因而擴(kuò)張并膨脹達(dá)到一定程度所引起的一種疾病。動(dòng)脈瘤和我們通常理解的腫瘤不一樣,它是腹主動(dòng)脈出現(xiàn)了擴(kuò)大,像吹氣球一樣,本身是一種良性疾病,卻非常危險(xiǎn)。如果腹主動(dòng)脈突然增大并擴(kuò)張到一定程度,就好像是把氣球吹破了,很有可能破裂并引起致命的大出血。腹主動(dòng)脈是人體大動(dòng)脈里發(fā)生動(dòng)脈瘤機(jī)率相對(duì)高的部位,其多發(fā)病于老年人,及動(dòng)脈粥樣硬化患者。在65歲老年人中,發(fā)生率大約占8%。
2、多大的動(dòng)脈瘤會(huì)有危險(xiǎn)?
一般來說,腹主動(dòng)脈瘤的管徑要比周圍正常的血管大一倍。正常的腹主動(dòng)脈血管大概有1.5cm到5cm的直徑,大于該數(shù)值的一倍就稱之為動(dòng)脈瘤了。目前國(guó)際上的標(biāo)準(zhǔn)是,如果動(dòng)脈瘤接近5cm,或者說動(dòng)脈瘤不到5cm,但擴(kuò)大速度比較快,半年增加7mm,就比較危險(xiǎn)了,應(yīng)及時(shí)求醫(yī)。另外,女性患者即使動(dòng)脈瘤直徑<5cm,也需要積極治療。
3、腹主動(dòng)脈瘤有什么癥狀?
腹主動(dòng)脈瘤早期,或者在沒有達(dá)到一定大小的情況下,一般沒有癥狀。直徑4、5cm以下的腹主動(dòng)脈瘤,瘤體破裂的危險(xiǎn)性相對(duì)小,患者僅是偶然間會(huì)摸到腹部有一個(gè)跳動(dòng)的包塊,瘤體一般不會(huì)明顯造成太多的痛苦。
隨著動(dòng)脈瘤增大,就會(huì)出現(xiàn)其他癥狀了,第一個(gè)就是疼痛,疼痛加劇往往預(yù)示著動(dòng)脈瘤要破裂,如果已經(jīng)破裂,那就為時(shí)已晚了。有時(shí)候病人會(huì)感覺到絲絲隱痛,這是因?yàn)榘鼔K大了,頂在那兒不舒服。直徑較大的腹主動(dòng)脈瘤,外殼變得很薄,按壓也會(huì)有疼痛的感覺。
另外一個(gè)癥狀就是動(dòng)脈栓塞。由于血管局部膨大,血液流動(dòng)時(shí)就會(huì)產(chǎn)生渦流,這個(gè)渦流會(huì)造成動(dòng)脈壁內(nèi)層形成血栓,這就是醫(yī)學(xué)上所謂的附壁血栓。這些血栓一旦脫落,就會(huì)隨著血流流向下肢,造成下肢動(dòng)脈的栓塞。病人會(huì)表現(xiàn)為突然的下肢疼,甚至走不了路。有的病人就是因?yàn)橄轮毖虐l(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤的。所以多數(shù)動(dòng)脈瘤是病人自己偶爾發(fā)現(xiàn)的,也有一些病人的動(dòng)脈瘤是在正常體檢過程發(fā)現(xiàn)的。比如查體做肝膽腎脾B超,做腹部或盆腔CT檢查,偶然發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈鼓了一個(gè)大包。
4、腹主動(dòng)脈瘤如何治療,需要手術(shù)嗎?
一般來說3、4cm以下、沒有癥狀的,可以不用手術(shù),暫時(shí)保守治療。保守治療就是控制動(dòng)脈硬化,改掉不良的生活習(xí)慣,比如說戒煙,調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),控制高血壓等。同時(shí),每半年到一年要做超聲多普勒檢查或CT檢查,了解動(dòng)脈瘤的進(jìn)展速度以及大小變化情況。當(dāng)動(dòng)脈瘤已經(jīng)達(dá)到4、5cm以上,就要考慮采取外科干預(yù)。
5、外科干預(yù)的手段有哪些?
目前針對(duì)動(dòng)脈瘤的外科治療手段主要有兩個(gè):
一個(gè)就是傳統(tǒng)的開刀手術(shù)。就是切掉動(dòng)脈瘤,然后接上一段人造血管,用其代替動(dòng)脈瘤所在部位的血管,恢復(fù)正常的血液流通,這樣就去除了動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)。雖然這種手術(shù)創(chuàng)傷較大,但比較徹底,如果病人一般的情況比較好,對(duì)手術(shù)的耐受度比較高,采取這種方法是一個(gè)很好的治療手段。
另一種外科的治療手段是支架技術(shù),在近十幾年來發(fā)展比較迅速,通過在主動(dòng)脈腔內(nèi)放置一個(gè)帶膜的大支架,來進(jìn)行血管腔內(nèi)的隔絕。所謂隔絕就是把這個(gè)支架放在血管里邊,使得血液通過這個(gè)支架流動(dòng),而不對(duì)動(dòng)脈瘤壁產(chǎn)生壓力,這樣就避免了動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)。這項(xiàng)技術(shù)比較新,創(chuàng)傷較小,僅僅需要在兩側(cè)大腿根各切一個(gè)四、五厘米長(zhǎng)的小切口,就能解決。手術(shù)在一個(gè)大型的造影機(jī)器下完成,這就叫腔內(nèi)隔絕術(shù),也叫腔內(nèi)支架植入。清華長(zhǎng)庚醫(yī)院血管外科采取最新的穿刺技術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤,有些患者不需要切口,單純通過穿刺就可以完成手術(shù),恢復(fù)順利當(dāng)日就能下地活動(dòng),達(dá)到微創(chuàng)治療。