小兒支氣管肺炎

小兒支氣管肺炎是小兒時期最常見的疾病全年均可發(fā)病以冬春寒冷季節(jié)較多

小兒支氣管肺炎的病因

小兒支氣管肺炎的病原微生物為細(xì)菌,病毒支衣原體等.在發(fā)達(dá)國家出生中小兒肺炎病原以病毒為主發(fā)展中國家則以細(xì)菌為主細(xì)菌感染仍以肺炎鏈球菌多見近年來肺炎支原體和流感嗜血桿菌有增多趨勢病原體常由呼吸道入侵少數(shù)經(jīng)血行入肺

小兒支氣管肺炎的臨床表現(xiàn)

呼吸系統(tǒng)：輕癥僅以呼吸系統(tǒng)癥狀為主大多起病較急主要癥狀為發(fā)熱咳嗽氣促

（1）發(fā)熱：熱型不定多為不規(guī)則發(fā)熱亦可為弛張熱或稽留熱新生兒重度營養(yǎng)不良兒可不發(fā)熱或體溫不升

（2）咳嗽：較頻在早期為刺激性干咳以后咳嗽有痰新生兒早產(chǎn)兒則表現(xiàn)為口吐白沫

（3）氣促：多發(fā)生于發(fā)熱咳嗽之后呼吸加快每分鐘可達(dá)-次并有鼻翼扇動重者呈點頭狀呼吸三凹征唇周發(fā)紺肺部體征：早期可不明顯或僅呼吸音粗糙以后可聞及固定的中細(xì)濕羅音叩診正常；但當(dāng)病灶融合擴大累及部分或整個肺葉時則出現(xiàn)相應(yīng)的肺實變體征語顫增強叩診濁音聽診呼吸音減弱或出現(xiàn)支氣管呼吸音重癥則除呼吸系統(tǒng)突出外還可累及循環(huán)神經(jīng)和消化等會議系統(tǒng)出現(xiàn)相應(yīng)的疾病臨床表現(xiàn)

循環(huán)系統(tǒng)：常見心肌炎和心力衰竭前者表現(xiàn)為面色蒼白心動過速心音低鈍心律不齊心電圖顯示st段下移和t波低平倒置心力衰竭表現(xiàn)為中心：呼吸心率突然加快驟發(fā)極度煩躁不安明顯發(fā)紺面色發(fā)灰指（趾）甲微血管充盈時間延長心音低鈍奔馬律頸靜脈怒張肝臟迅速增大尿少或無尿顏面眼瞼或雙下肢水腫重癥革蘭氏陰性桿菌肺炎還可發(fā)生微循環(huán)衰竭

神經(jīng)系統(tǒng)：輕度缺氧表出生現(xiàn)為煩躁嗜睡；腦水腫時出現(xiàn)意識障礙驚厥呼吸不規(guī)則前囟隆起腦膜刺激征瞳孔對光反應(yīng)遲鈍或消失

消化系統(tǒng)：輕癥常有胃納差吐瀉腹脹等；重癥可引起中毒性腸麻痹腸鳴音消失腹脹嚴(yán)重時呼吸困難加重消化道出血時有嘔吐咖啡渣樣物大便隱血陽性或排柏油樣便

小兒支氣管肺炎并發(fā)癥：早期合理治療并發(fā)癥少見若延誤診斷或病原體致病力強者可引起并發(fā)癥若在肺炎治療過程中中毒癥狀或呼吸困難突然加重體溫持續(xù)不退或退而復(fù)升均應(yīng)考慮有并發(fā)癥的可能

膿胸：常由葡萄球菌引起革蘭氏陰性桿菌次之病變常累及一側(cè)胸膜表現(xiàn)為呼吸困難加重；患側(cè)呼吸運動受限語顫減弱叩診濁音聽診呼吸音減弱或消失當(dāng)積液較多時縱隔氣管移向?qū)?cè)

膿氣胸：肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸表現(xiàn)為患兒病情突然加重咳嗽劇烈煩躁不安呼吸困難面色青紫；叩診在積液的上方為鼓音下方為濁音呼吸音明顯減弱或消失若支氣管胸膜瘺的裂口處形成活瓣空氣只進(jìn)不出即形成張力性氣胸

肺大皰：多系金黃色葡萄球菌引起由于細(xì)支氣管管腔因炎性腫脹狹窄滲出物粘稠形成活瓣阻塞空氣能吸入而不易呼出導(dǎo)致肺泡擴大破裂而形成肺大皰其大小取決于肺泡內(nèi)壓力和破裂肺泡的多少體積小者可無癥狀體積大者可引起急性呼吸困難

此外長期還可引起肺膿腫化膿性心包炎敗血癥等

小兒支氣管肺炎的檢查

病原學(xué)檢查

（1）細(xì)菌培養(yǎng)：采取血液痰液氣管吸出物胸腔穿刺液肺穿刺液肺活檢組織等進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)可明確病原菌

（2）病毒分離和鑒別：應(yīng)予起病日內(nèi)取鼻咽或氣管分泌物標(biāo)本作病毒分離陽性率高但需時亦長不能用作早期診斷

（3）其他病原體的分離培養(yǎng)：肺炎支原體沙眼衣原體真菌等均可通過特殊分離培養(yǎng)方法獲得相應(yīng)病原診斷

（4）病原特異性抗原檢測：檢測到某種病原體的特異抗原即可作為相應(yīng)病原體感染的證據(jù)對診斷價值很大常用的方法有對流免疫電泳協(xié)同凝集試驗乳膠凝集試驗免疫熒光技術(shù)酶聯(lián)免疫吸附試驗和放射免疫測定等

（5）病原特異性抗體檢測：早期血清中抗體產(chǎn)生不多主要是igm且持續(xù)時間較短；后期或恢復(fù)期抗體產(chǎn)生較多以igg為主持續(xù)時間較長常用的方法有igm交流抗體捕獲法及間接組織免疫熒光法

（6）聚合酶鏈反應(yīng)或特異性基因探針檢測病原體dna

（7）其他：鱟珠溶解物試驗有助于革蘭陰性桿菌肺炎的診斷抗凝集試驗可作為肺炎支原體感染的過篩試驗

外周血檢查

（1）白細(xì)胞檢查：細(xì)菌性肺炎的白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多增高甚至可見核左移胞漿中可見中毒顆粒病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档陀袝r可見異型淋巴細(xì)胞

（2）四唑氮藍(lán)試驗：細(xì)菌性肺炎時中性粒細(xì)胞吞噬活力增加用四唑氮藍(lán)染色時nbt陽性細(xì)胞增多

（3）c反應(yīng)蛋白（crp）細(xì)菌感染時血清crp濃度上升而非細(xì)菌感染時則上升不明顯

影像學(xué)檢查：x線早期可見肺紋理增粗以后出現(xiàn)小斑片狀陰影以雙肺下野中內(nèi)帶及心膈區(qū)居多并可伴有肺不張或肺氣腫

小兒支氣管肺炎的診斷及鑒別

典型的支氣管肺炎一般有發(fā)熱咳嗽氣促或呼吸困難肺部有較固定的中細(xì)濕羅音據(jù)此可診斷基礎(chǔ)確診后應(yīng)進(jìn)一步判斷病情輕重有無并發(fā)癥并作病原學(xué)檢查以便指導(dǎo)醫(yī)療治療

鑒別主要診斷：

（1）急性支氣管炎：以咳嗽為主一般無發(fā)熱或僅有低熱肺部呼吸音粗糙或有不固定的干濕啰音嬰幼兒全身癥狀重因氣管狹窄易致呼吸困難有時與肺炎不易區(qū)分應(yīng)按肺炎處理

（2）肺結(jié)核：嬰幼兒活動性肺結(jié)核的癥狀及x線影像自然改變與支氣管肺炎有相似之處但肺部濕啰音常不明顯應(yīng)根據(jù)結(jié)核接觸史結(jié)核菌素試驗血清結(jié)核抗體杭州檢測和x線胸片隨訪觀察等加以鑒別

（3）支氣管異物：吸入異物可致支氣管部分或完全阻塞而導(dǎo)致肺氣腫或肺不張易繼發(fā)感染引起肺部炎癥但根據(jù)異物吸入史突然出現(xiàn)嗆咳以及胸部x線檢查可予以鑒別必要時可行支氣管纖維鏡檢查術(shù)

小兒支氣管肺炎的治療

應(yīng)采取綜合措施積極控制炎癥改善肺的通氣功能防止并發(fā)癥

一般治療：保持室內(nèi)空氣流通室溫以-度為宜相對濕度%保持呼吸道通暢及時清除上呼吸道分泌物變換體位以利痰液排除加強營養(yǎng)飲食應(yīng)富含蛋白質(zhì)和維生素少量多餐重癥不能進(jìn)食者可給予靜脈營養(yǎng)不同病原體肺炎患兒宜分室居住以免交叉感染

病原治療：按不同的病原體選擇藥物

（1）抗生素；使用原則；根據(jù)病原菌選用敏感藥物早期治療聯(lián)合用藥選用滲入下呼吸道濃度高的藥足量足療程重癥宜靜脈途徑給藥

（2）抗病毒治療：目前尚無理想的抗病毒藥物用于臨床的有三氮唑核苷干擾素聚肌胞等

對癥知識治療：

（3）氧療：凡具有低氧血癥者有呼吸困難喘憋口唇發(fā)紺面色灰白等時應(yīng)立即給氧

（4）保持呼吸道通暢：包括祛痰霧化吸入支氣管解痙劑的應(yīng)用以及保證液體攝入量

（5）心力衰竭的治療：除鎮(zhèn)靜給氧外要增強心肌的收縮力減慢心率增加心搏出量；減輕體內(nèi)水鈉潴留以減輕心臟負(fù)荷

（6）腹脹的治療：伴低鉀血癥者應(yīng)及時補鉀如系中毒性腸麻痹應(yīng)禁食胃腸減壓皮下注射新斯的明

（7）感染性休克腦水腫呼吸衰竭治療應(yīng)對癥為主

（8）糾正水電解質(zhì)與酸堿平衡

糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素可減少炎性滲出物解除支氣管痙攣改善血管通透性降低顱內(nèi)壓改善微循環(huán)

并存癥和并發(fā)癥的治療：對并存佝僂病營養(yǎng)不良者應(yīng)給予相應(yīng)治療對并發(fā)膿胸膿氣胸者應(yīng)及時抽膿抽氣

其他：肺部理療有促進(jìn)炎癥消散的作用；胸腺肽為細(xì)胞成功免疫調(diào)節(jié)劑并能增強抗生素作用；維生素c維生素e等氧自由基清除劑能清除氧自由基有利于疾病康復(fù)

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