透析是指溶質(zhì)通過(guò)半透膜，從高濃度溶液向低濃度方向運(yùn)動(dòng)。血液透析包括溶質(zhì)的移動(dòng)和水的移動(dòng)，即血液和透析液在透析器(人工腎)內(nèi)借半透膜接觸和濃度梯度進(jìn)行物質(zhì)交換，使血液中的代謝廢物和過(guò)多的電解質(zhì)向透析液移動(dòng)，透析液中的鈣離子、堿基等向血液中移動(dòng)。
如果把白蛋白和尿素的混合液放入透析器中，管外用水浸泡，這時(shí)透析器管內(nèi)的尿素就會(huì)通過(guò)人工腎膜孔移向管外的水中，白蛋白分子較大，不能通過(guò)膜孔。這種小分子物質(zhì)能通過(guò)而大分子物質(zhì)不能通過(guò)半透膜的物質(zhì)移動(dòng)現(xiàn)象稱為彌散。臨床上用彌散現(xiàn)象來(lái)分離純化血液使之達(dá)到凈化目的的方法即為血液透析的基本原理。
血液透析所使用的半透膜厚度為10-20微米，膜上的孔徑平均為3納米，所以只允許分子量為1.5萬(wàn)以下的小分子和部分中分子物質(zhì)通過(guò)，而分子量大于3.5萬(wàn)的大分子物質(zhì)不能通過(guò)。因此，蛋白質(zhì)、致熱原、病毒、細(xì)菌以及血細(xì)胞等都是不可透出的;尿的成分中大部分是水，要想用人工腎替代腎臟就必須從血液中排出大量的水分，人工腎只能利用滲透壓和超濾壓來(lái)達(dá)到清除過(guò)多的水分之目的?，F(xiàn)在所使用的人工腎即血液透析裝置都具備上述這些功能，從而對(duì)血液的質(zhì)和量進(jìn)行調(diào)節(jié)，使之近于生理狀態(tài)。
透析指征：
(1)急性腎功能衰竭
(2)慢性腎功能衰竭
(3)急性藥物或毒物中毒
(4)難治性心衰，肺水腫，肝硬化，肝腎綜合癥，腎病綜合征，電解質(zhì)紊亂，肝性腦病，高膽紅素血癥，高尿酸血癥，精神分裂癥和牛皮癬等也有血透治療效果。
{page}血液透析九大并發(fā)癥
一、即刻并發(fā)癥
每次血透過(guò)程中或血透結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生的與透析本身有關(guān)的并發(fā)癥。
(一)失衡綜合征：
常見(jiàn)于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥癥狀很明顯的患者，尤其多見(jiàn)于初次透析及透析誘導(dǎo)期。其原因主要是透后以尿素為主的一些物質(zhì)在血液和腦組織之間分布不均勻，加上PH值不均衡引起腦水腫及腦缺氧，表現(xiàn)為透中及透后頭痛、乏力、倦怠、惡心嘔吐、血壓升高、睡眠障礙，重癥者可有精神異常、癲癇樣發(fā)作、昏迷甚至死亡。
(二)低血壓：血透最常見(jiàn)的并發(fā)癥。發(fā)生原因包括有效血容量減少，超濾過(guò)多過(guò)快，自主神經(jīng)病變，血管收縮降低，心鈉素水平過(guò)高以及降壓藥物影響等。表現(xiàn)為頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、黑朦、惡心嘔吐、肌肉痙攣甚至意識(shí)喪失。 治療主要是迅速補(bǔ)充血容量，同時(shí)減慢血流量，減少或暫停超濾。預(yù)防措施包括透析器預(yù)充，血流量由小漸大，采用序貫透析或高鈉透析，并囑患者控制透析間期體重增加以減少超濾量。
(三)低氧血癥：多見(jiàn)于醋酸鹽透析，其原因與醋酸鹽在體內(nèi)的代謝及其降低血中CO2和HCO3—濃度有關(guān)。透析膜生物相容性差可導(dǎo)致肺毛細(xì)血管內(nèi)白細(xì)胞聚集影響換氣功能，也是產(chǎn)生低氧血癥的一個(gè)重要原因。臨床表現(xiàn)多不明顯，原有心肺疾病的患者或老年人可能出現(xiàn)缺氧癥狀，甚至誘發(fā)心絞痛及心梗。治療上予鼻導(dǎo)管吸氧即可。預(yù)防措施包括：使用碳酸氫鹽透析液并使用生物相容性好的透析器。
(四)心律失常：常由低鉀血癥引起，低鉀原因多為反復(fù)使用低鉀或無(wú)鉀透析液。溶血時(shí)可產(chǎn)生高鉀血癥從而誘發(fā)心律失常，但相當(dāng)罕見(jiàn)。透前使用洋地黃類藥物的患者由于透析中血鉀濃度下降及酸堿度變化，可發(fā)生洋地黃中毒誘發(fā)心律失常。
防治措施有：飲食控制含鉀食物以防透前高血鉀，嚴(yán)格限制透析患者洋地黃類藥物的使用，以及使用含鉀>3.0mmol/L的透析液。發(fā)生心律失常時(shí)可使用抗心律失常藥物，但需根據(jù)藥物代謝情況調(diào)整劑量。
(五)心包填塞：血透中及透后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的心包填塞多為出血性，常在原有尿毒癥性心包炎基礎(chǔ)上由于應(yīng)用肝素引起心包出血。臨床表現(xiàn)為：
?、傺獕哼M(jìn)行性下降，伴休克征象;
?、陬i靜脈怒張、肝大、奇脈、中心靜脈壓升高;
?、坌慕鐢U(kuò)大，心音遙遠(yuǎn);
?、蹷超見(jiàn)心包大量積液等。治療措施：透析中發(fā)生者應(yīng)立即停止透析，以魚(yú)精蛋白中和肝素，并嚴(yán)密觀察病情變化。填塞癥狀嚴(yán)重者可予心包穿刺引流減壓或直接行外科引流減壓。
預(yù)防措施主要是對(duì)疑有尿毒癥心包炎患者，尤其是心前區(qū)聞及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或無(wú)肝素透析。
（實(shí)習(xí)編輯：代亞萍）
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